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【摘要】 目的：探讨垂体腺瘤采用经蝶窦入路手术和经颅入路手术治疗的疗效。方法：回顾性分析了本院显微外科切除32例垂体腺瘤的临床资料。结果：采用经鼻蝶入路、经颅入路手术治疗，取得良好效果，全部病例治愈出院。结论：患者术后恢复快、效果好且并发症少，无手术死亡病例，是一种安全有效值得推广的治疗手段。
【关键词】 垂体腺瘤；显微切除；经鼻蝶入路；经颅入路；治疗
垂体腺瘤是常见的良性肿瘤之一，约占颅内肿瘤的10％，近年来有增多趋势，特别是育龄妇女。垂体位于颅底蝶鞍窝内上方为鞍隔分开视交叉和第三脑室底部,下方为蝶窦，垂体柄穿过鞍隔连接下丘脑和垂体,垂体柄由血管和神经组成,垂体两侧为静脉海绵窦其内有颈内动脉、动眼神经、滑车神经外展神经和三叉神经第一交通过。脑垂体为重要的内分泌器官，内含数种内分泌细胞，分泌多种内分泌素，如果某一内分泌细胞生长腺瘤，则可发生特殊的临床表现。无功能性垂体瘤往往在肿瘤较大，压迫视交叉、垂体或下丘脑，出现头痛、视力减退、闭经、阳痿等相应症状而被发现。治疗垂体腺瘤的主要手段是显微外科手术切除肿瘤。选取2009年1月~2010年1月收治了垂体腺瘤32例，采用显微外科技术手术治疗，是提高全切率，降低死亡及复发率的重要手段，临床效果显著。
1 临床资料
1.1 一般资料： 选取2009年1月~2010年1月收治了垂体腺瘤32例，男20例，女12例。患者年龄17岁～68岁，平均（51.5±12.5）岁。病程0.5～5年，平均2年。所有病例病理性质均经病理切片检查证实。
1.2 诊断：垂体腺瘤临床上，根据临床表现、内分泌检查、影像学检查三个方面。MRI检查及内分泌激素测定是提高垂体瘤早期诊断的重要手段。按照肿瘤体积大小可分为：微腺瘤(直径1cm以下)、大腺瘤(1～3cm)、巨大腺瘤(3cm以上)。按照肿瘤细胞的分泌功能可分为：泌乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、恶性垂体瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、无分泌功能腺瘤等。
①泌乳腺素(PRL)腺瘤：多见于女性主要表现为闭经、溢乳、不孕三联征。重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂 肪增多，还有乏力、嗜睡、头痛、性功能减退等。男性较少，其主要表现为性功能减退，重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等，男性女性变者不多。少数病人出现乳房发育及泌乳症状。血清检查PRL增高。②生长激素(GH)腺瘤：也称为巨人症，青少年患者生长过快，；成人患者表现为肢端肥大，晚期出现性功能减退。重者感全身乏力，头痛关节痛，性功能减退，闭经不育，甚至并发糖尿病。血清GH增高。③恶性垂体瘤：病史短，病情进展快，不只是肿瘤长大压迫垂体组织，并且向四周侵犯，致鞍底骨质破坏或浸入海绵窦，引起动眼神经麻痹或外展神经麻痹。有时肿瘤穿破鞍底长至 蝶窦内，短时期内神经症状暂不明显。
1.3 治疗方法
1.3.1 经蝶窦入路手术 患者在术前3 d行氯霉素眼液滴双鼻腔、朵贝尔氏液漱口(5~6)次/d；口服强的松片10 mg，3次／d。术前30 min给予抗生素静脉点滴。患者在全麻气管插管下进行手术，取仰卧位，头后仰20°鼻腔内用碘伏消毒，口腔内填塞无菌纱条。气管的麻醉插管固定于左侧口角。直接放入鼻扩张器，直至蝶窦前壁。显微镜下寻找蝶窦开口，切开蝶窦前壁黏膜，向对侧硬性骨折犁状骨，用鼻中隔咬骨钳修剪骨折后残留的犁状骨。调整鼻扩张器，严格以犁状骨为中线，参照蝶窦开口位置，骨凿后打开蝶窦前壁，骨窗外、上界均不超过蝶窦开口。进入蝶窦后，根据术前MRI检查所示蝶窦及蝶窦内纵隔、横膈与鞍底的关系，选择鞍底骨窗位置，严格沿中线打开鞍底，穿刺抽吸无误后，“+”字切开硬脑膜，用刮拭、瘤钳切除肿瘤。垂体微腺瘤组织多呈白色或紫红色，易于剥离与切除。肿瘤切除后严密止血，瘤腔内可用止血纱、明胶海绵填塞，对于大腺瘤或巨大腺瘤，可于患者腰蛛网膜下腔预先置入的导管内缓慢注射生理盐水，用增加颅内压力的方法将鞍上瘤块挤压入术野内，有利于手术摘除。注射生理盐水的量依监测的颅内压力值而定，一般为20ml～60ml，少数为80ml。为了改善内分泌和压迫症状，需尽可能多切除肿瘤。
1.3.2 经颅入路手术 患者在全麻下取平卧位手术,头转向对侧30°～60°，以Mayfied头架固定头部，按Yasargil翼点入路，翻转皮瓣注意保护好面神经颞支，以蝶骨嵴为中心剪开硬脑膜，开放外侧裂池、视交叉池、颈内动脉池降低颅内压，于第一间隙、第二间隙之间找到肿瘤并分块切除。优点由骨窗至前床突的距离为所有入路中最短，视野角度最大，能够充分解剖各基底脑池利用脑的自然解剖间隙进行操作，可达到鞍旁、鞍后等颅底部位；缺点是完全切除肿瘤困难。对于那些肿瘤质地坚硬、血运丰富或呈哑铃状生长的肿瘤以及鞍外扩展明显的巨大肿瘤常常需要经颅入路手术治疗。
2 结果
本组32例，经手术全切25例，次全切5例，大部分切除2例。住院时间15～40天，全部病例治愈出院。
3 讨论
垂体腺瘤的手术治疗途径有许多的变更，手术治疗又包括开颅、经蝶两种。内镜下经鼻腔蝶窦手术由于损伤较小、花费较低、切除肿瘤彻底等优点而在手术治疗中越来越受到重视。临床实践证明经蝶手术切除垂体微腺瘤的治愈率达到90% 左右，经蝶切除大腺瘤的治愈率达到 80% 。开颅手术对于侵犯海绵窦、鞍旁、形状不规则的垂体大腺瘤仍为常用。对于手术后有鼻漏者一般要求平卧病床一周余，一般3～4d可停止。对经久不愈者可二期修补。手术后3个月复查核磁，对于残留者可伽马刀治疗或二次经蝶。需指出的是垂体虽小，功能强大，涵盖整个人生，治疗上需具体化、个体化，并进行长期的随诊随访。
结论：患者术后恢复快、效果好且并发症少，无手术死亡病例，是一种安全有效值得推广的治疗手段。
参考文献
[1]刘增良，陈松，垂体腺瘤手术治疗后并发症分析[J] 中国伤残医学 2010（04），医药卫生?肿瘤学：90-91
[2] 胡静. 颅内肿瘤切除术后护理体会[J]. 卫生职业教育, 2010, (13)：23-25
