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关键词：糖尿病周围神经病变；中医药治疗；综述 中图分类号：R587.2 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2007)11－0041－03
随着现代经济高速发展，生活水平日益提高，富含脂类食物摄取增加等饮食结构变化；交通便捷，锻炼日趋减少的生活方式改变，商品化、电子化、信息化知识经济浪潮时代社会压力等诸多因素综合作用下，糖尿病发病率日趋高发，目前全球约有1.51亿患者，中国、美国、印度发病率最高，中国目前约3000多万，已成为一种常见病、多发病。糖尿病慢性并发症致死率以成为发达国家第五死因。而糖尿病周围神经病变(DPN)是最常见的慢性并发症之一，发病率可高达47％～91％，而用神经生理学改变判断可高达80％～100％，为主要致残因素，并可导致其他严重并发症，严重影响患者生活和生存质量。目前临床上无特效治疗方法。此病起病缓慢。隐匿性强，症状逐渐加重，不易逆转。故亚临床诊断对阻断病情发展也颇为重要。此病变的发病机理未完全阐明，亦无特效根治药物，许多西药因其副作用而无法大量推广应用。中医药在整体观念和辨证论治指导下，辨病和辨证有机结合可充分发挥多途径、多靶点、副作用小优势，具有重要临床意义和社会效益，值得进一步研究，本文对近20年来中药薰洗治疗糖尿病末梢神经病变的概况综述如下。
1 病因病机
1．1 现代医学 糖尿病周围神经病变机理以高血糖为始动因素外，与微循环异常、自身免疫受损、炎症反应等有关，与患者年龄、血糖控制度、病程和局部神经供血情况等有关，与病程呈正相关。代谢异常和小血管病变在该病发生中起到了重要的作用。多元醇通路亢进，神经内膜血流降低引起神经缺血、肌醇消耗、非酶蛋白糖基化作用；前列腺素减少，引起神经缺血，功能异常。血管损害致神经缺血的另外因素之一，多由神经低灌注，缺血、缺氧致神经病变；血液高凝状态，微血栓形成，引发神经病变。此外尚与神经营养因子缺乏，自身免疫损伤，β内啡肽下降、遗传因子、肿瘤坏死因子(TNF)等密切相关。病理改变则为斑块状脱髓鞘变性，神经丝、轴索萎缩，神经细胞结构和功能改变，神经传导速度减慢。
1．2 中医学 糖尿病周围神经病变记载散见古医籍中。《素问・逆调论》：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”。《景岳全书》：“凡血亏之处，则必随所至，而各见其偏废之病”。《丹溪心法》载：“肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦疼”。《普济方》曰：“肾消口干，眼涩阴萎，手足烦疼”。《王旭高医案》记载：“消渴日久，但见手足麻木、肢凉如冰”。戴元礼《秘传证治要决》：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”后世医家根据其临床表现主要为麻或痛，或麻痛并见，此病中医学中可归结为“痹证”、“萎证”、“脉痹”、“血痹”、“皮痹”范畴。其病发生多由素体阴虚，饮食不节，复因情志失调，劳欲过度等致，以阴虚为本，燥热为标，气阴两虚，阴阳俱虚为病机特点一类病证。阴虚燥热贯穿整个过程。近代亦有人补充。痰郁热瘀，瘀血阻滞，脉络不通；阴虚内热，痰瘀结阻；阳热内郁，阴伤血虚，阳虚痰浊等病机。
2 临床表现
表现为感觉及自主神经受累，伴相对较轻的运动神经元受累。一般四肢远端为主，下肢较上肢为重，早期以感觉障碍为主，可分别呈现灼痛、刺痛、刀割样，呈麻木、蚁行、踏海绵垫、手套、触电等。亦有病人下肢远端严重烧灼性疼痛，夜间难忍等症状。
3 中药薰洗
中医药治疗本病多从整体人手，根据病因病机辨证论治，进而以辨证分型治疗本病，或以某一病机为立足点，采取专病专方或单味药治疗，均取得较好临床疗效。根据消渴病的基本病理，阴虚为本，燥热为标，兼有瘀证则标实更甚。因此益气养阴、清热、活血之法成为消渴病的基本治疗原则。然而，糖尿病周围神经病变(DPN)多为糖尿病发展至中、末期合并的一种常见并发症。其临床症状除上述所谈到的神经受累的临床表现外，部分患者还具有其他中医辨证指征。如：四末欠温、神疲乏力、倦怠思睡、少气懒言、口干而喜热饮、肢体麻木疼痛遇寒加剧、得温痛减、夜间尤甚等自觉症状出现。观其舌不乏舌质淡嫩或暗而发青、舌体胖大、边有齿痕、舌下脉络迂曲、苔白腻；切脉不乏沉细弦迟之像。故消渴病虽以阴虚为本，燥热为标为主要病机，但随病程发展到中、末期由于“阴阳互根”，常出现阴损及阳，主要病机常由阴虚燥热渐转化为阳虚寒盛或阴阳两虚之症。故在DPN的辨证中气阳两虚、寒凝血瘀、经脉不通之证亦在临床上多见。而相应以温阳益气、养血活血、温经通络为大法治疗DPN也每多获效。丁丽芳报道该院采用中药薰洗方法治疗糖尿病周围神经病变32例，以益气活血为主要方法，将黄芪、当归、白芍、红花、牛膝、鸡血藤、桂枝、木瓜、威灵仙、独活、伸筋草、桑寄生煎煮后药液薰洗患肢。结果，临床治愈18例，占56.25％；好转12例，占37.50％；无效2例，占6.25％。总有效率93.75％。肖玲等报道90例患者常规西药治疗及中药汤剂内服，其中45例加用中药薰洗方外洗治疗2周，其方以活血养血、祛风通络为主，将红花、川芎、鸡血藤、赤芍、艾叶、桂枝、千年健、乌梢蛇、地龙，夏天加忍冬藤，冬天加细辛，对照组用维生素B1、B12肌肉注射2周，结果经统计学分析，治疗组疗效明显优于对照组。蒋庆对80例2型糖尿病病足随机分成对照组和治疗组，治疗组在对照组基础上加用温经活血通脉的中药薰洗足部，处方为：当归、川芎、赤芍、桃仁、丹参、桂枝、艾叶、附片、炙乳香、没药、鸡血藤、透骨草，结果，2组在2型糖尿病病足的周围神经病变和自主神经病变的症状和体征缓解上有显著差异。徐玉梅将60例糖尿病患者随机分为2组，患者均保持原来的饮食控制和口服降糖药及胰岛素的用量和用法，治疗组30例加用温经通络薰洗方治疗。组方为：当归、桃仁、红花、川牛膝、威灵仙、桂枝、鸡血藤、花椒、丁香；对照组30例应用维生素B1、B12肌肉注射治疗，结果，治疗组总有效率为96.7％，对照组为73.3％，2组比较有显著差异性。储小红将70例糖尿病周围神经病变的患者随机分为治疗组和对照组，每组各35例，治疗组给予中药薰洗患处，每日1剂，薰洗2次，10天为1疗程。处方：黄芪、当归、桂枝、红花、鹿角霜、生地、丹参、茯苓、苦参、川芎、银花、七叶一枝花、枯矾、蛇床子，对照组给予常规内科治疗，结果，治疗组和对照组治疗总有效率分别为85.71％和60.00％，经统计学处理，具有显著差异。谭定全拟益气行滞方治疗本病25例。痊愈17例。显效5例，好转2例，无效1例。以党参、白术、茯苓、甘草、当归、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍、桂枝、生姜、大枣为主方。阳虚肢冷者加肉桂、附子；肝肾阴虚者加旱莲草、女贞子、龟板；手腕或足痛下垂者，加升麻、柴胡，重用黄芪、党参；行走摇摆者加 僵蚕、全蝎、天麻；痰湿盛者加白芥子、白附子；湿热重者加苍术、黄柏；皮肤溃疡者加蒲公英、地肤子；肾精不足者加黄精、川芎、巴戟天。徐应坤等用制马钱子、当归、川牛膝、红花、乌梢蛇、蚕沙各60g，蜈蚣60条，白花蛇2条，水煎3次，合并滤液，浓缩至1500ml，兑入白酒1500ml，常用量为1日3次，每次10ml薰洗治疗本病取得显著疗效。根据病人体质、年龄、病情的不同。用量可以增减，但1日用量不得超过60ml，提出心脏病、高血压、严重肝肾疾病者要慎用，12岁以下儿童忌用．赵新爱等L13)自拟归芪通络方(当归、桂枝、党参各10g，生白芍20g，川牛膝、川木瓜、炒白术各15g，黄芪、鸡血藤、桑枝各30g，细辛3g)，内服兼外洗治疗18例患者，经2个疗程60天治疗后，10例痊愈，8例好转。李广振运用黄芪桂枝五物汤加味(黄芪45g，白芍15g，桂枝10g，当归10g，桑寄生30g，鸡血藤30g，生姜6g，大枣4枚)薰洗治疗本病，伴疼痛加炙没药；伴肿胀加薏苡仁；皮色紫黯加桃仁；上肢偏重加片姜黄；下肢偏重加怀牛膝；肌萎缩加服人参养荣丸或十全大补丸，总有效率92.2％。安丽芝报道以补阳还五汤为主内服兼外洗治疗多发性神经病。处方：生黄芪10g，党参20g，当归尾、桃仁、茯苓各10g，红花、白术各12g，赤芍6g，川芎、地龙各3g，每剂药两煎后将药渣加水1500ml，煎取药汁1000ml，兑入白酒50g，薰洗患肢。共治疗19例患者，其中13例基本治愈，9例好转。张培影等对该病进行分型治疗，湿热(毒)痹阻型，症见手足发麻，局部灼热、疼痛，手足软弱无力，心胸烦热，舌红，苔稍黄腻者，治以四妙丸合四妙勇安汤加减薰洗；痰瘀阻络型，手足麻木日久，迁延不愈，全然不知痛痒，舌质紫黯，苔滑，脉沉滑者。治以导痰汤合当归四逆汤加减薰洗；脾虚失运型，手足麻木。犹如蚁行，软弱无力，自汗畏风，气短乏力，脉缓弱。予补中益气汤合黄芪桂枝五物汤化裁薰洗；肝肾两虚型，手足麻木。肢体远端软弱无力，以下肢为重，伴头晕、腰膝酸软。苔白，脉迟，方以独活寄生汤益损薰洗。总有效率95.45％。刘从明等应用中药内服外洗治疗糖尿病性周围神经病变，处方：黄芪20g，桂枝10g，当归15g，白芍15g，生地黄20g，麦冬15g，党参15g，黄连6g，天花粉20g，丹参20g，泽兰15g，红花12g，僵蚕12g，全蝎5g，每日1剂，水煎服。另以威灵仙30g，�莶草30g，桂枝15g，姜黄15g，刘寄奴15g，制川乌15g，鸡血藤15g，水煎取汁1500ml，用温热药液洗浴患肢，每次15～30min。每日1次，隔日1剂。经治疗后，周围神经病变症状及体征均有不同程度的减轻。廖世忠等以桂枝茯苓方薰洗治疗糖尿病周围神经病变，症状改善总有效率为80％，肌电图检查尺神经、正中神经、腓神经的运动神经传导速度，均有提高。韩振贵等以益气养阴活血汤(黄芪24g，山药、丹参各15g，白芍、当归、川芎各9g，葛根30g，水蛭0.3g，水煎后薰洗，每日2次，总有效率89.09％，治疗后神经电生理检查，肌电图神经传导速度有明显提高。贾秀琴采用鸡鸣散加味(槟榔、陈皮、木瓜、吴茱萸、桔梗、生姜、紫苏等)。病在上者加桂枝；病在下者加牛膝；湿热征象明显者加金银花、当归、丹皮；血糖明显升高者加山药、苍术、黄芪、玄参，治疗糖尿病合并末梢神经炎，总有效率95％。于正环自拟降糖蠲痹方(生地黄20g，山药30g，当归15g，鸡血藤30g，黄芪30g，葛根20g，木瓜10g)，发病于上肢者加独活10g，秦艽10g；发病于下肢者加牛膝15g。川断15g，薰洗治疗40例糖尿病性周围神经病变的患者，总有效率92．5％。并认为，由于糖尿病病程较长，缠绵难愈，营阴耗伤，气虚血瘀，易导致营卫两虚，脉络失养，形成痹证。王灵霞，将糖尿病性周围神经病变按中医辨证分为3型。气阴两虚，风寒阻痹型，治以益气养阴。散风除痹，药用黄芪、太子参、生地黄、天花粉、紫丹参、牛膝、片姜黄、木瓜、鸡血藤、威灵仙、羌活、独活、全蝎；肝肾两虚。血瘀阻络型，治以补肝益肾，活血通络，药用狗脊、黄精、地龙、苏木、丹参、川芎、乌梢蛇、全蝎、地龙、蜈蚣、黄芪、夜交藤；脾肾阳虚，寒凝经脉型，治以温阳补肾，通经止痛，药用黄芪、制附子、肉桂、牛膝、乌梢蛇、蜈蚣、地龙、荔枝核、当归、紫丹参、木瓜、川芎，总有效率为83％。代国平等将糖尿病合并周围神经病变分为3型，即气虚血瘀、营卫不达型，肾阳亏耗、血虚寒凝型，气阴两虚、湿热浸淫型。针刺以肝俞、脾俞、膈俞、阳陵泉、足三里、曲池为主穴。气虚血瘀、营卫不达者，加井穴或十宣点刺放血，针刺外关、合谷、支沟、内庭、气海、血海，中药以补阳还五汤加减薰洗内服。肾阳亏耗、血虚寒凝者型，针灸同上再加肾俞、关元、气海，中药选金匮肾气方合二仙方加减薰洗内服；气阴两虚、湿热浸淫型，针肺俞、胃俞、气海、大椎、太溪、养老，中药以六味地黄汤加减薰洗内服。共治疗56例，其中临床缓解32例，显效18例，无效6例。
4 疗效机理探讨
糖尿病末梢神经病变(DPN)机理与中医学病机中瘀血阻络极为相似。消渴日久，瘀血阻络，不荣经脉至肢体麻木，不通则痛。而糖尿病中瘀血阻络多由气阴不足，血失温煦推动、濡养所致。因此治疗DPN关键在于活血化瘀、通络止痛。研究表明：活血化瘀的桃仁、红花、当归、川芎的提取物具有改变血液流变学，降低血粘度，抑制血小板聚集，扩张微血管等作用，可改善微循环，增加血管通透性，有助于周围神经的营养改善和功能恢复。丹参、甘草、黄芪、葛根等前面所提到的中药能阻断和抑制醛糖还原酶，降低山梨醇、果糖及糖基化蛋白，部分还能抑制蛋白非酶糖化。早在几千年前的《黄帝内经》中就有记载：阴脉集于足下，而聚于足心。所谓经脉之行，三经皆起于足，即足部是三条阴经的起点，三条阳经的终点。足部六条经脉的井、荥、俞、原等穴位均位于足部。在这些经脉上，双足部共有60多个穴位，这些穴位对各种刺激都非常敏感，穴位又与全身各脏腑器官密切相连。同时足部的毛细血管及末梢神经都非常丰富。中药薰洗治疗时，通过刺激这些穴位扩张足部血管，加快血液循环，增强神经敏感程度，促使药物离子的进入，使药性能快速地通过经络传导，有效的输布全身，再结合足部反射区的刺激效应，共同调节脏腑功能，从而起到治疗疾病的作用。
5 存在问题及展望
中医药治疗糖尿病末梢神经病变均立足于辨证论治，从整体出发，有着化学合成药所不可比拟的优势。但尚存在以下问题：(1)临床研究缺乏规范的科研设计，报道多为回顾性，小样本研究，缺乏前瞻性大样本科学研究．(2)缺少统一的辨证分型标准和规范化的治疗方案研究，可重复性较差。(3)药物剂量、剂型和疗程无法统一，多数中药复方着眼点仍局限于降糖方面，其机理的揭示也多集中在增加胰岛素分泌的水平上，没有进一步揭示其内在的机制。(4)临床疗效多以宏观观察为据，客观疗效指标少，造成疗效报道普遍偏高。并且多从某一侧面个体认识，疗效标准不统一，且多无严格的对照研究。鉴于此，今后在下列方面予以提高：(1)进行大样本前瞻性临床研究，严格设立对照组。(2)提高辨证论治的准确性，建立统一的辨证分型标准。(3)加强中药复方作用机制的研究，严格规范组方用药，切实体现药物性味规经，君臣佐使药理作用，这可能是提高临床疗效的重要手段和方法。(4)此外辨证与辨病相结合是当前糖尿病及其并发症治疗的主要发展趋势，因为糖尿病神经病变早期可无症状，使辨证论治受局限，采用中医辨证与西医辨病相结合，有利于重新认识症状与证型的形成机理。体现从中医整体观念出发，发挥辨证论治的中医治疗优势，是今后研究的新热点。
祖国医学在诊疗疾病过程中始终强调“治未病”的诊疗模式。《内经》指出：“不治已病治未病”，“上工治未病”，“上工治其萌芽”。中医自古的这一思维模式在今天对糖尿病周围神经病变的治疗中仍有很大的现实意义。鉴于DPN是糖尿病中末期常见转归，而以温经通络、益气活血、养阴清热等薰洗外治法有明显疗效，为什么不能因人而异，辨证组方对糖尿病的患者作“未病”干预呢?东汉张仲景总结了见肝病实脾的临床价值；上海名老中医姜春华先生提出了温病截断疗法已作了有效的示范。若对糖尿病患者进行个体化中药复方薰洗，能改善下肢气血的运行，从而对全身气血运行亦能获得有效调节。这不仅对防范DPN的出现，亦能对糖尿病的治疗本身发挥积极有效的作用，值得临床认真观察研究，这也是中医对DPN的“治未病”特色的凸现。
