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【摘要】 目的 探讨腹腔镜肝脓肿引流术的方法及临床效果。方法 对直径>3 cm、位置浅的19例肝脓肿行腹腔镜切开引流术。结果 19例均获得成功，痊愈出院，无脓肿残留及复发。结论 腹腔镜肝脓肿引流术能达到开腹肝脓肿引流术的效果，引流彻底充分，无腹腔及切口感染，手术创伤小，手术视野良好，创口可以不缝合，出血少，术后患者所受痛苦轻，恢复快，对肠道影响小，是治疗肝脓肿的有效方法。
【关键词】 肝脓肿；腹腔镜；引流
Clinical experience on drainage of liver abscess under Laparoscopy.
Deng Bin, Dai feng, Zhao Qibing, et al. Department of General Surgery, the First People’s Hospital of Laohekou,441800，China
【Abstract】 Objective To discuss the methods and clinical effect of drainage of liver abscess under laparoscopy. Methods 19 cases of liver abscess which diameter was under 3 cm and location was external were drained by laparoscopy. Results The surgery was successful and the patients recovered well. The abscess had no remnant and never relapse. Conclusions The effect of drainage of liver abscess under laparoscopy was equivalent as open surgery. Drainage was exhaustiveced without infection of abdomen and incision which was so small. The visual field of the surgery was all right and incision could be without suture and bleeding was so little. The patients recovered rapidly and had less pain and had little gastrointestinal interference. So drainage under laparoscopy was effective and safe surgical methods to treat liver abscess.
【Key words】 Liver abscess; Laparoscopy; Drainage
老河口市第一人民医院脑自1998年以来，完成肝脓肿腹腔镜引流术19例，疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
本组男11例，女8例，年龄32~73岁，平均52.63岁；临床主要表现为右上腹不同程度持续性钝痛或隐痛，不同程度发热，伴纳差、恶心呕吐、寒战等全身脓毒症状；术前常规行B超及CT检查，脓肿直径在4~11 cm之间，平均9.52 cm脓肿位于肝右叶者14例，肝左叶5例；术后脓液培养均证实为细菌性肝脓肿。
手术病例选择：脓肿直径>3 cm、位置浅、易破、不易穿刺者，经抗生素治疗及支持治疗或穿刺引流效果不佳，脓毒症状未见缓解者。
2 方法
取头高足低位，气腹压力13~15 mm Hg，脐上置10 mm Trocar（A点）置腹腔镜，右肋缘下腋前线置5 mm Trocar（E点），在腹腔镜下用气腹针在肋间或腹壁对应的脓肿最低部位穿刺。抽出脓液以判断脓肿的深度、成熟程度及脓液的性质，如脓液伴胆汁，则要剖腹探查，防止脓肿破溃入胆道。确认脓肿已成熟后，于该处置5 mm Trocar（F点），注意避免此处切口进入胸腔，而引起气胸（术前均经B超定位）。膈下粘连可用电凝钩剥离，显露脓肿，在脓肿最高点或最薄部位先电凝钩开一小孔使脓液外流，吸尽脓液，再将吸引管伸入脓腔内继续吸引，轻柔转动吸引器将脓腔间隔分开，直至脓液完全吸尽为止，小心清理脓苔，并用双氧水或甲硝唑及生理盐水冲洗脓腔。术毕于脓腔内及肝周各安置一条硅胶引流管，并固定于腹壁。
术后常规静脉滴注广普抗生素3~5 d，同时积极对症支持治疗，然后根据脓液培养和药敏实验结果选用敏感抗生素治疗10~14 d，至体温正常3 d，症状消失改用口服抗生素。可通过脓腔引流管对脓腔进行冲洗，引流液每日少于20 ml即可拔管，一般术后2~4 d拔脓腔内引流管，腹腔引流管迟1~2 d拔管，以便观察脓肿腔拔管后是否有胆漏或出血等并发症，以及可能流出的残余脓液。
3 结果
本组手术均获成功，手术顺利，无中转开腹者，引流脓液150~350 ml，手术时间45~110 min，平均52 min，无腹腔镜相关并发症，术后复查B超提示手术效果良好，一般住院治疗7~15 d，术后2个月后复查均痊愈，未见脓肿残留及复发。
4 讨论
细菌性肝脓肿是需要外科处理的严重感染性疾病和消耗性疾病，病情危重且并发症多，死亡率约在1%~15%［1］，以往治疗方法有经皮肝穿刺引流和开腹手术引流，腹腔镜手术随着技术的进步和完善，在肝胆外科领域的应用不断扩展，肝脓肿腹腔镜下引流术具有其独特优势。
B超或CT引导下脓肿穿刺存在一定盲目性［2］，有时穿刺不易成功，常需多次穿刺且引流不易彻底，患者痛苦大，治疗时间长。开腹引流肌肉、神经、血管离断较多［3］，创伤大，易引起腹腔或手术切口感染，易引起肠道粘连，切口裂开的发生率较高，愈合时间长。加之肝脓肿患者多为年老体弱合并有糖尿病等多种疾病，手术创伤大易引起相关并发症。腹腔镜肝脓肿引流术［4］，能达到开腹肝脓肿引流术的效果，引流彻底充分，腹腔及切口感染率低，手术创伤小，手术视野良好，创口可以不缝合，出血少，一般10~50 ml，术后患者痛苦轻，恢复快，对肠道干扰小，术后1 d便可进食，术后3 d可下床活动，不失为一种效果较理想的手术治疗肝脓肿的方法。
术中应注意［5］：①肝脏与腹壁或膈肌粘连处即为肝脓肿，粘连多较疏松，电凝钩很容易分开，电凝钩切开范围应达粘连边界；②肝脓肿切开前应放置纱布条于脓肿上下极，能阻止污染扩散；③一般在发病后1周手术，此时脓肿多已成熟液化；④分离脓腔间隔时，若看到肝脏管状框架结构，不必离断，剥离时不可超越脓腔壁到正常组织，发现搏动样出血钛夹夹闭可有效防止出血、胆漏等并发症；⑤脓腔引流管最好置双腔引流管，方便术后冲洗，并避开胸腔和肝门，腹壁固定结实，以免脱出，拔除引流管前行B超检查，确认脓腔塌陷或闭合。
总之，腹腔镜下肝脓肿切开引流术安全可靠，操作简单、引流彻底、创伤小、恢复快、并发症少，是治疗肝脓肿的有效方法，在基层医院亦可顺利开展，值得临床进一步推广。
参 考 文 献
［1］ Okano H,Shiraki K,Inoue H,et al.Clinicopathological analysis of liver abscess in Japan. Int J Mol Med,2002,10(5):627-630.
［2］ 皮执民.消化外科学. 北京：人民卫生出版社,2002：727-738.
［3］ 张维建，蒋飞照，韩少良.腹腔镜肝脓肿切开引流适应症与疗效分析.肝胆胰外科杂志,2007,19(6):383-384.
［4］ Tan YM,Chung AY,Chow PK,et al.An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscess larger than 5 cm.Surg Today.2006,24(3):485-490.
［5］ 邹声泉.实用腹腔镜外科学.北京：人民卫生出版社,2002:294-296.
