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术后认知功能障碍(POCD)是指术前无精神异常的患者术后出现大脑功能紊乱,导致意识、认知、记忆功能等方面的脑功能暂时性机能障碍。随着各国生产力的发展和人民生活水平的提高,老年人口占全人口中的比例逐年上升,老年患者也日渐增多[1]。随着医学的发展,更多的老年人和危重疑难疾病需要手术治疗,手术后出现认知功能障碍的发生率逐渐增高[2]。老年患者外科术后认知功能障碍发病率高,常导致患者康复延迟,生活质量下降,医疗费用增加,现将我科2007年1月至2009年6月对15例发生术后认知功能障碍患者的护理情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男7例,女8例;年龄60～83岁,平均71岁。既往均无精神异常史。食管、胃癌术5例,前列腺术5例,胆囊切除术2例,乳腺癌术2例,结肠癌术1例。采用腰硬联合麻醉10例,连续硬膜外加静脉复合麻醉2例,插管全麻3例。
1.2 临床表现 术后当天出现症状3例,术后1～3 d出现9例,4～7 d出现3例。11例患者夜间首先出现症状,具有昼轻夜重的特点,其中躁狂型8例,表现为躁动不安,想自行拔除各类管道、胡言乱语、幻觉、错觉、治疗不配合、语言无逻辑性、判断力下降,抑郁型3例。
1.3 治疗与预后 15例获得平均6个月～2年的随访,其中8例术后1周内好转,5例术后2周内好转,2例随访1年仍有认知功能障碍但较住院期间好转。
2 护理
2.1 术前护理 予以常规的术前护理,给老年患者提供较好的住院环境。术前尽可能调整好患者的全身状况,使其在较佳的体能状态下开始手术。包括:①合理使用术前药,积极防治低氧血症及低血压,维持水电解质酸碱平衡;②对疑有脑部疾病者应行脑CT检查,给予合理治疗;③治疗患者存在的基础疾病如糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死等。同时予以认知护理干预,包括:①提高对POCD的认识,可做一些简易的认知功能方面的检查,以了解患者的认知状况,告之家属患者术后可能发生认知功能方面的改变;②加强与患者的沟通,增加患者对医务人员的信赖及对手术的安全感;③认知功能训练:日常物品识记,使患者处在最佳身心状态接受治疗;④向家属了解患者以前是否受过精神打击,并做好心理开导。加强术前心理支持。
2.2 严密观察病情 围麻醉期合理用药,保证正常血氧和血压,维持水和电解质平衡。最大限度的减少手术引起的创伤。术后严密监测生命体征变化,观察患者意识、情绪的变化。保持适当的通气和氧供,预防和治疗低氧血症及低血压,维持血氧饱和度>95%,维持营养、体液及电解质平衡,调控机体处于生理或接近生理状态;一旦患者出现认知功能障碍,立即报告医生,必要时给予相应处理和对症的药物治疗。尽量做到麻醉、手术术后恢复期平稳过渡。
2.3 人性化管理 尽量保证病房安静舒适,光线柔和,尽量减少人员流动,减少噪音,尽量减少护理操作的刺激频率;寻求家属配合,使患者能随时看到自己的亲人和感受到亲情的温暖,减轻孤独和焦虑,并指导家属认识和了解POCD的一些知识以便引起大家的重视。
2.4 对症处理 患者术后若出现POCD,应采取以下措施:①对躁狂型患者遵医嘱及时准确的应用催眠镇静药,在使用药物治疗时密切观察患者的意识情况、呼吸频率、深浅及瞳孔大小、对光反应和肢体活动等情况,如有异常及时处理[3];②加强安全管理,加强巡视上护栏,防止患者摔伤;③对抑郁患者严密观察神志变化,做好家属工作,让患者身边有亲人安慰及交流,可使症状减轻,让患者熟悉的医护人员做心理开导。症状也比较容易好转[4]。对于术后数月内出现精神异常,精神障碍健忘综合征,不同程度人格改变,给予氯丙嗪、都阿喜治疗,症状会逐渐好转。
2.5 加强管道管理 管道不适的刺激会加重患者POCD的症状,对各种引流管、氧气管、导尿管等应妥善固定,使其保持有效的引流。及时撤除各种管道。
2.6 疼痛的观察和处理 术后疼痛是最常见的症状,术后疼痛也有可能是引起POCD 的因素之一,因此术后的有效镇痛可对老年人POCD的发生起到预防作用。应在术后支持护理中加强对疼痛的观察和早期的处理。
3 小结
随着老龄社会的到来,老年患者越来越多,发生POCD的概率也越来越高,而POCD对患者的康复极其不利,POCD可导致死亡率增加、康复延迟、并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加等,严重时甚至影响患者出院后的生活质量[5]。目前老年人POCD的发病机制尚不是很清楚,因此只能从可能引起POCD的相关因素着手,在围术期加以预防及处理。目前对于POCD 的治疗还没有特效药物,早期的诊断、预防和干预是最好的治疗方案。对于老年人POCD 的处理,应以预防为主。护理上严密观察病情及情绪变化,给予早期的护理支持,对其家庭成员进行教育等,可促进老年患者术后的康复,提高老年患者的生活质量。
参 考 文 献
[1] 李学增,童尔昌,李泽坚.外科护理学.人民卫生出版社,1987:216.
[2] 徐菊玲.全麻术后精神障碍的观察和护理.护士进修杂志,2004,19(8):728-729.
[3] 蔡玉强,刘明贤,曹广如.术后精神障碍的原因分析及护理.护士进修杂志,2007,22(4):377-378.
[4] 唐四桂,黄云英.骨科老年患者术后认知功能障碍的观察与护理.护士进修杂志,2009,24(21):1957-1958.
[5] Saravay SM,Kap LM,Kurek J,et al.How do delirium and dementia increase length of eldery general medical in patients.Psychosomatics,2004,45(3):235.
