【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
【摘要】 目的 探讨口咽部恶性淋巴瘤误诊的原因和避免误诊的措施。方法 回顾性分析7例口咽部恶性淋巴瘤患者的临床资料。结果 易误诊疾病为口咽癌、慢性黏膜炎症、口腔溃疡。经病理确诊均为非霍奇金淋巴瘤。确诊平均活检次数2次。结论 口咽部恶性淋巴瘤无特异性临床表现,容易发生误诊,应提高认识,尽早行病理学检查以减少误诊。高质量的病灶取材是避免病理误诊滞诊的关键。
【关键词】 口咽部；恶性淋巴瘤；误诊
Misdiagnosis analysis of seven cases of m alignant lymphoma in oropharyngeal region ZHENG Zhi, OU YANG Qi-ming, CHEN Wei-hui,et al.Department of Oral and Maxillofacial Surgury,Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University，350001，China
【Abstract】 Objective To explore the reason of misdiagnosis of oropharyngeal m alignant lymphoma and its prevention methods.Methods Seven cases with oropharyngeal m alignant lymphoma were retrospectively analyzed. Results The frequent misdiagnosis was oropharyngeal carcinoma,chronic mucositis,aphthous ulcer.All cases were pathologically diagnosed non-Hodgkin"s lymphoma.Two times was averagely necessary to biopsy. Conclusion Oropharyngeal m alignant lymphoma which is easily misdiagnosed,with its nonspecifically clinical features,may arouse higher attention, and need pathological examination earilier.The fine pathological sample is key to the prevention of misdiagnosis of oropharyngeal m alignant lymphoma.省略
在我国，头颈部是恶性淋巴瘤的最好发部位,而头颈部结外型恶性淋巴瘤又最好发于咽淋巴环（Waldeyer环，韦氏环）［1］，即包括鼻咽、软腭、扁桃体以及舌根在内的环状淋巴组织。来福建医科大学附属协和医院口腔颌面外科就诊的患者原发灶多位于舌根、软腭等，即口咽部。由于此处恶性淋巴瘤临床表现缺乏特异性,特别是当伴有颈部淋巴结肿大时，极易发生临床误诊。治疗上也与更常见的上皮性肿瘤差别甚大，因此有必要进行回顾性分析，旨在提高临床医师对该病的进一步认识，以期早期诊断，早期治疗，减少误诊，提高患者的生存率。现报告本院2006～2010年口咽部恶性淋巴瘤病例7例,并结合文献对误诊原因与防范措施进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例中,男3例,女4例，年龄39～79岁,平均62岁。发病到就诊时间10 d～3个月，平均1.4个月。
1.2 临床表现及误诊疾病 本组病例中4例原发灶位于舌根部,1例位于舌腭弓，2例位于软腭部。临床表现上，除1例舌根异物感,1例吞咽梗阻，1例破溃疼痛，其余4例均无明显局部症状，7例均不伴发热、乏力、消瘦、腹胀等全身症状。查体1例呈溃疡型生长，6例呈肿瘤性生长，其中2例肿物表面黏膜破溃，4例肿物黏膜完整，口咽部原发灶肿物直径1.5～4 cm，4例质地中等偏硬，2例质地中等偏软，4例可触及同侧颌下或颈深上淋巴结肿大，1例可触及腹股沟淋巴结肿大。肿瘤型6例均查CT或MRI平扫＋增强，5例提示颈部淋巴结肿大，4例临床可及颈部淋巴结肿大的病例报告均提示为口咽癌伴颈部淋巴结转移可能。故临床诊断上这4例误诊为口咽癌伴颈部淋巴结转移，其余1例临床误诊口腔溃疡，2例临床诊断正确。临床误诊率高达71.4%。
1.3 确诊方法及确诊疾病 口咽部肿物均采用切除（取）活检术, 颈淋巴结采用淋巴结切除活检术。经病理学确诊7例均为非霍奇金淋巴瘤，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤5例,套细胞淋巴瘤2例。1次活检诊断成功1例，2次诊断成功4例,3次诊断成功2例，平均确诊次数2次。其中1例第1次活检病理误诊为舌根鳞癌，病理误诊率14.3%，诊断不成功提示黏膜慢性炎症或淋巴滤泡增生。按国际Ann Arbor分期［2］:ⅠA期2例，ⅡA期4例，ⅢA期1例。
2 讨论
近年来发生于口腔颌面部的恶性淋巴瘤有明显增加趋势，而口咽部因其富含淋巴组织，其恶性淋巴瘤的发病率较口腔颌面部其他部位高，有必要引起注意。又因其临床表现、辅助检查缺乏特异性，故极易误诊，甚至病理检查也会误诊，耽误病情。作者分析导致误诊的原因有以下四个方面：
2.1 对本病认识有限 在口腔颌面肿瘤中,原发性淋巴瘤较为少见。而口咽部恶性肿瘤中，绝大多数是鳞癌，恶性淋巴瘤仅占5%～10%［2］，临床医师往往对其缺乏足够的认识，诊断思维存在局限性,只考虑到本部位的常见病,凭经验诊断造成误诊。另外,对于伴发颈淋巴结肿大的患者,更容易怀疑为鳞癌伴颈部淋巴结转移,常常忽视了原发性恶性淋巴瘤的可能而造成误诊。
2.2 临床表现缺乏特异性 恶性淋巴瘤临床表现呈多样性，有炎症、坏死和肿块等各型。早期无明显症状，随着肿瘤生长，可引起局部症状，如出血、疼痛及呼吸道梗阻等症状，晚期可有发热、消瘦、乏力等表现，但均无特异性。本组病例多表现为肿块型,4例表面黏膜完整，2例呈溃疡型改变，除3例有舌根异物感、吞咽梗阻、局部破溃痛外，其余均无明显症状，均以无痛性肿物就诊，4例先后伴有颈部淋巴结肿大,与口咽鳞癌临床表现极其相似，误诊为鳞癌，特别是伴有颈部淋巴结肿大的病例。
在辅助检查上，总体而言，仅凭影像学表现很难将恶性淋巴瘤同其他上皮性肿瘤或淋巴结病变区别［3，4］。一般认为，恶性淋巴瘤CT和MRI可见病变的密度和信号均匀,可轻度强化,一般不发生坏死和囊变,肿块与相邻结构界限清楚。而口咽癌CT和MRI上表现病变的密度和信号不均匀,可明显不均匀强化,可发生坏死和囊变,肿块与相邻结构界限不清楚。李莉等［5］的研究表明，口咽癌与口咽恶性淋巴瘤在形态、边界及侵犯邻近结构、密度（信号）、强化程度等方面差异有统计学意义，且CT和MRI结合可以提高病变诊断准确性。
2.3 有时病理诊断滞诊或误诊 组织切除病理学检查对恶性淋巴瘤的诊断起着关键性作用，可以说是目前诊断的金标准。然而，有些病例有时诊断困难，如淋巴瘤与反应性淋巴结增生的区别、介于淋巴瘤和反应性增生之间的不典型病例及早期淋巴瘤的诊断。有些病例也有可能误诊，这首先可能是由于活检取材部位不准确。可以说切取组织质量的好坏直接影响病理学诊断。在咽淋巴内环,病灶常覆盖正常黏膜, 若取材过浅,病理切片常示慢性炎症, 而表面糜烂溃疡者常因局部组织坏死、细胞缺乏特异性而误诊或漏诊。本组病例中有1例病理学仍误诊为舌根鳞癌，可能是由于标本取材过浅造成的。其次，淋巴瘤的病理诊断，还取决于高质量的切片及染色和病理检查人员的经验。
因此，吸取的经验教训有：①取材上，切取组织的范围尽可能大和深，应包括周围正常的组织，并避免组织挤压。有时高度怀疑的病例甚至常常需要反复多次多部位切取。肿块较大不能完整切取的，可作部分切取活检，所切取的组织尽可能包括包膜，因为淋巴细胞包膜浸润是恶性淋巴瘤重要的标志。对于结内型，可能切取完整的淋巴结；有多个淋巴结肿大，应切取最早肿大者。②考虑淋巴瘤有时诊断困难和误诊，尽量不依赖术中冰冻马上确定治疗方案，避免错误的治疗和不必要的手术创伤。
2.4 忽视全身系统检查 恶性淋巴瘤的播散方式可以是邻近侵犯,也可以是跳跃转移。咽淋巴环恶性淋巴瘤除侵犯至颈部淋巴结外,也可以向腹腔、纵隔、骨髓等处侵犯,其中以腹腔侵犯最为常见。口腔外科医师往往只注意了局部的病变却忽视了全身其他系统的检查而造成误诊。本组3例不伴颈部淋巴结肿大的患者,确诊后方考虑行腹部B超检查,发现肝、脾、腹腔淋巴结肿大。故对于可疑患者,除了首发灶的病理学检查外,全身系统的辅助检查如B超、胸片、骨髓及血液学检查等对诊断也大有帮助。
参考文献
［1］ 纪小龙,申明识.我国淋巴结外淋巴瘤的临床特点.癌症,1999,18 （5）:253-254.
［2］ Carbone PP， Kaplan HS， Musshoff K， et al. Report of the committee on Hodgkin"s staging classification. Cancer Res，1971，31: 1860-1861.
［3］ 余树观，沙永慧.头颈部恶性肿瘤.郑州:河南科学技术出版社,1990:300-307.
［4］ 余强，王平仲.颌面颈部肿瘤影像诊断学.上海：上海世界图书出版公司，2009:294-301.
［5］ 李莉,何惠玲,郭少冰.口咽部恶性肿瘤的CT和MRI诊断.放射学实践, 2009,24（8）:838-841.
