【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
[摘要] 目的：探讨2型糖尿病（T2DM）合并甲状腺功能亢进（甲亢）的治疗方案。方法：对28例T2DM与甲亢并存患者的临床资料进行回顾性分析研究。结果：2型糖尿病合并甲亢患者血糖难以控制，两者兼顾治疗有利于提高疗效。结论：临床中应加强对2型糖尿病与甲亢并存的认识和诊断，以免误诊、漏诊，而且二者要兼顾治疗。
[关键词] 2型糖尿病；甲状腺功能亢进；合并症；治疗
[中图分类号] R581.1 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（a）-174-02
在我国随着生活水平的提高及人口年龄的增长。2型糖尿病（T2DM）及甲状腺功能亢进症（甲亢）的发病率明显增多。该两种疾病多因自身免疫功能异常再加上环境、情绪等因素的影响而发生的同属于内分泌系统的疾病。二者同时存在的病例在临床上并不少见，两者可以先后发病，也可以同时发病[1]。现对本科2004年5月～2009年12月收治的2型糖尿病合并甲亢患者28例，进行回顾性分析研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共28例患者，其中，男7例，女21例，年龄28～66岁。甲亢先发者10例，2型糖尿病先发者11例，两者同时发病者7例，排除其他原因所致的甲亢。
1.2 方法
全部患者确诊二病合并后，均给予合理的饮食指导，同时给予抗甲状腺药物及胰岛素治疗。治疗前28例患者空腹血糖（FBG）在8.1～14.0 mmol/L内，餐后2 h血糖（2HBG） 8.4～30.6 mmol/L，FT3 4.69～66.8 pmol/L，FT4 29.3～124 pmol/L，TSH ＜0.01～0.82 uIU/L 。11例患者先患有糖尿病，后合并甲亢，为了控制血糖，使其稳定，临床上加大了降糖药物用量。甲亢得到控制后，降糖药物用量明显减少了。10例患者先患有甲亢，而后发现合并有糖尿病，与无糖尿病时抗甲状腺药物用量增加。7例糖尿病和甲亢同时发现并得到确诊者，控制二者病情药物用量明显高于单病种的正常用量，并且药物维持时间长，症状难以控制。
2 结果
治疗6个月后，所有患者FBG≤7.0 mmol/L，2HBG≤10.0 mmol/L，FT3、FT4基本正常，TSH恢复或接近正常，甲亢症状得到有效控制，血糖亦得到明显改善。
3 讨论
由绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱是糖尿病的病理生理基础[2]。目前糖尿病发病率越来越高，常见表现有多食、多饮、多尿、易饥、大便不规律、消瘦、疲乏无力等症状。当发生低血糖反应时，会出现多汗、心悸、手颤等交感神经过度兴奋症状。甲亢是一种自身免疫性疾病，是一种多系统的综合征，其多食、易饥、消瘦、大便次数增多、疲乏无力、心悸、手颤等高代谢症状与糖尿病的某些症状相同。近年来，国外流行病学研究发现，糖尿病人群中甲状腺功能异常发生率明显增多，是非糖尿病患者的2～3倍。
甲亢合并糖尿病发病机制可能与以下几点有关：甲亢和糖尿病发病机制可能与家族性遗传有一定关系，在一个患者身上同时发生这两种疾病，很可能有一定的遗传性。在同一对染色体上出现糖尿病与甲亢的基因缺陷，故可能会连锁在一起引起遗传。可促进肠道吸收糖分的甲状腺激素，加速肝糖原分解。但由于氧化利用加强，一般隐性者转化为显性者通常为空腹血糖正常，仅有餐后血糖增高，糖耐量异常，使糖尿病加重。这种情况能够减轻或恢复但要在甲亢控制后。有拮抗胰岛素作用的甲状腺激素，甲亢时超生理量的甲状腺激素拮抗胰岛素的作用更强，引起高血糖，导致继发性糖尿病。而甲亢容易并发可造成胰岛细胞变性，使胰岛素分泌不足，引起高血糖的低钾血症。临床上确有甲亢合并糖尿病者，这也并非偶然，因糖尿病在正常人群中本来发病率就高，甲亢至少说也是重要的诱发因素。甲亢可引起机体内糖代谢紊乱，可在非糖尿病患者中造成食后血糖增高和糖耐量减退，表现为尿糖阳性和餐后血糖值升高。
在临床表现上，二者有较多相似之处，如乏力、消瘦，可同时发病，也可相继发病。由于糖尿病患者葡萄糖利用减少，机体产生能量障碍，使甲亢的消耗症状更趋明显。一般认为甲亢并不引起糖尿病，但可加重糖尿病病情，能诱发酮症酸中毒。甲亢究竟能否引起糖尿病，目前尚无定论。甲亢还可引起儿茶酚胺释放增多，导致心电稳定性下降，加之糖尿病患者胰岛素抵抗引起心肌顺应性下降，故糖尿病合并甲亢患者心律失常更易发生[3]。在诊断方面，当T2DM患者出现以下情况时，应复查甲状腺功能：①血糖控制不好，胰岛素用量大；②糖尿病病情控制良好时仍有进行性消瘦，不能用其他原因解释。糖尿病患者有不明原因心率持续增快或顽固性心律失常，尤其是心房纤颤。③凡甲亢有明显的糖尿病症状，甲亢控制后患者仍明显消瘦，或经正规治疗症状未能控制者，应考虑并存糖尿病的可能。老年人淡漠型甲亢，症状常不典型，不要忽视甲状腺功检查以免漏诊。
糖尿病合并甲亢时，应两者同时治疗。在甲亢尚未控制时，因为甲亢是一种能量消耗性疾病，体内能量需求增多，所以要适当增加饮食以保证机体的正常代谢。首先应适当放宽饮食，要多吃富含蛋白质和维生素的食物，主食应比单纯患糖尿病者多。其次，运动量要比单纯患糖尿病者相应减少，运动要适量，防止过多能量消耗，加重甲亢。其次，糖尿病的治疗应视病情给予口服降糖药物或胰岛素治疗，降糖药物用量一般较单纯患糖尿病者要大。具有拮抗胰岛素作用的甲状腺激素，口服降糖药物或胰岛素的用量要随着甲亢症状缓解及时减少，避免患者会出现低血糖反应。甲亢的治疗应根据病情选择抗甲状腺药物、手术或碘131治疗。对成人症状较重，甲状腺肿大明显的患者可选择手术治疗；口服药物治疗甲亢比较安全、有效，缺点是疗程长、易复发、患者顺应性差；碘131治疗甲亢，症状缓解比较迅速，一般3～4个月甲状腺功能即可恢复正常，但是远期甲状腺功能减退的发生率较高。抗甲状腺药物剂量、维持时间要比单纯性甲亢患者高1～2倍[4]。对血糖的控制一般胰岛素剂量开始时要比单纯性糖尿病患者大一些。临床过程中应严密监测空腹血糖，餐后2 h血糖及甲状腺功能，及时调整降糖药物及抗甲状腺药物剂量。
[参考文献]
[1]吴浩明,贾海燕.甲状腺功能亢进症伴糖尿病的诊断和治疗[J].中国实用内科杂志,2006,26(9):651-562.
[2]张宏,放佩毕,郑凝等.住院T2Dm患者甲状腺功能状态的分析[J].国内内分泌代谢杂志,2007,27(2):139-141.
[3]穆亚东.甲亢继发合并糖尿病甲状腺激素、血糖水平临床研究[J].中国现代医生,2009,47(27):14-15.
[4]洪靖,综述.甲状腺疾病与糖尿病[J].国外医学:内分泌分册,2001,21(3):117-179.
（收稿日期：2011-02-15）
