【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
[摘要] 目的：探讨在颅内动脉瘤栓塞术后应用腰大池引流术的临床疗效。方法：对115例行颅内动脉瘤栓塞术患者术后应用腰大池引流术治疗，观察治疗效果。结果：本组患者经过腰大池持续引流治疗临床症状均不同程度的好转。引流1周后，患者头痛明显减轻109例，占94.8%；术前有意识障碍59例，有53例意识明显好转，占89.8%；CSF（脑脊液）检查红细胞由（+++）转为（-）时长为7～10 d，蛋白定量由升高到恢复正常。以治疗2周界定，出现脑积水12例，出现脑脊液常规检查白细胞增多21例，合并发热3例，颈强直克氏征阳性4例。结论：腰大池引流术安全、可靠、侵袭性小，可缓解症状，减轻继发损害，改善预后，提高生活质量，能有效防止颅内动脉瘤栓塞术后的并发症。
[关键词] 腰大池引流术；颅内动脉瘤；颅内动脉瘤栓塞术；临床观察
[中图分类号] R739.9 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）08（a）-190-02
随着神经介入医学的发展，将微导管技术运用在脑血管造影的基础上进行动脉瘤栓塞日益受到重视。颅内动脉瘤栓塞术具有侵袭性小、治疗风险低、适应范围广、患者康复快、术后复发少等优点，特别适合颅内动脉瘤破裂后早期乃至急诊的外科治疗，正逐渐被广大患者和医生接受，该方法已日益成为颅内动脉瘤首选的治疗方法。腰大池引流在神经外科的应用日益完善，是一种微创治疗手段，方法简单，操作方便，可以在短时间内降低颅内压，改善临床症状，减轻患者痛苦，减少术后并发症，降低死亡率。本院自2008～2011年共有115例患者行颅内动脉瘤栓塞术，术后早期行持续腰大池外引流术，效果满意，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2008～2011年诊治的颅内动脉瘤破裂出血患者，在数字减影脑血管造影机（DSA）下行全脑血管造影，颅内动脉瘤介入栓塞治疗后行腰大池引流术患者共115名，其中，男性61例，女性54例，年龄25～67岁，平均50岁，术前有不同程度意识障碍的59例。本组所选115例患者都是因为自发性蛛网膜下腔出血入院，起病72 h内经DSA造影明确为颅内动脉瘤破裂出血并行介入动脉瘤栓塞术，治疗期间颅内动脉瘤再破裂出血者不列入本组。
1.2 方法
患者术后采用常规抗凝、脱水、激素、抗生素、预防脑血管痉挛、癫痫、预防上消化道出血以及营养神经等治疗，于术后8～24 h内行腰大池置管。患者取侧卧位，头部、双下肢屈曲，常规消毒术野，局麻下应用硬膜外套管针于L3～4椎间隙或L4～5椎间隙进针，进入腰大池后从套管针内向尾侧蛛网膜下腔置入内径约1 mm软质导管，放置深度距离皮肤5～10 cm，见脑脊液流出通畅后，拔出套管，穿刺点以无菌敷料覆盖，将导管固定于背部皮肤，导管尾端连接无菌引流袋，调节阀门每天控制引流量在200～400 ml，匀速引流。置管时间为5～12 d，期间根据病情及时复查头颅CT观察颅内情况。
2 结果
本组患者经过腰大池持续引流治疗临床症状均不同程度的好转。引流1周后，患者头痛明显减轻109例，占94.8%；术前有意识障碍59例，有53例意识明显好转，占89.8%；CSF（脑脊液）检查红细胞由（+++）转为（-）时长为7～10 d，蛋白定量由升高到恢复正常。以治疗2周界定，出现脑积水12例，出现脑脊液常规检查白细胞增多21例，合并发热3例，颈强直克氏征阳性4例。
3 讨论
颅内动脉壁的囊性膨出形成颅内动脉瘤（intracranial aneurysms，ICA），是引起自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的最常见原因，约有一半的SAH是由于动脉瘤破裂所致[1]。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三[2]。以往认为ICA好发于40～60岁中老年人，但随着诊断手段的提高及检查的普及，目前有年轻化表现。颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的后果非常严重，首次破裂出血后的幸存者3周内将有40%的患者发生再出血，再出血的死、残率高达80%。脑动脉瘤破裂致死或致残的主要原因是早期出血、继发再出血和脑血管痉挛。所以，为预防再出血，动脉瘤的闭塞是处理脑动脉瘤破裂出血，尤其是蛛网膜下腔出血的中心环节。随着现代医学的发展，临床上治疗ICA可通过两种途径：一种是开颅夹闭动脉瘤蒂，另一种是通过介入栓塞治疗颅内动脉瘤。脑动脉瘤介入栓塞治疗术是一种侵袭性小的手术，在大腿根部股动脉进行穿刺，无手术切口；病程短，不直接侵袭脑组织，术后恢复快；在急性期，不但能够防止动脉瘤再次破裂出血，而且对蛛网膜下腔出血所引起的并发症可以尽早及时的有效处理，它还有死亡率和致残率低等优点，但其也同样具有术后并发症，包括：①脑血管痉挛。②血栓形成；③动脉瘤破裂；④脑缺血；⑤弹簧圈断裂、移位；⑥其他。
腰大池引流术是指将异常的脑脊液从腰蛛网膜下腔置管引流，保持颅内压力在相对较低的状态从而达到治疗目的。它疗效确切，创伤微小，操作简便，安全，在神经外科中广泛应用，可用于治疗脑室出血、颅内感染、蛛网膜下腔出血等疾病。在颅内动脉瘤栓塞术后，实施持续腰大池引流术尽早排除血性脑脊液，是减少血管痉挛、脑肿胀、降低颅内压、预防脑积水的直接有效方法。通过腰大池引流，显著减少了甘露醇、山梨醇等脱水药的用量，降低了电解质失衡及酸碱平衡紊乱的发生，减少急性肾衰竭的发生率，降低病死率。脑脊液（CSF）的分泌与吸收在生理状态下是一个稳定的循环过程，但在病理状态下，如CSF中含有血、病菌等，可使单位时间内CSF分泌量增多。持续外引流可通过CSF自然循环的途径加速脑脊液的循环，促进CSF的再生成，对蛛网膜下腔出血或感染性脑脊液有良好的稀释和冲洗作用，降低CSF中致痉挛物质含量，能起到有效防治脑血管痉挛（CVS）的作用，同时还可减少血性CSF对脑膜的刺激，降低和稳定颅内压，缓解头痛等症状[3]。在持续腰大池引流的同时，脉络丛不断地分泌新的CSF，起到冲洗、置换的作用，从而减少了因血性CSF吸收引起蛛网膜颗粒堵塞所致的迟发性交通性脑积水，从而有利于病变的治愈。另一方面，也可通过动态观察引流脑脊液的量、色、质，了解有无颅内感染，可有效预防或减少并发症的发生提高疗效。持续腰大池引流术主要将蛛网膜下腔的血性脑脊液引流出来，由于留置引流管的管径细，引流速度慢，且可控制，不易形成脑疝。
同时还需注意，持续腰池引术也可产生以下常见并发症，应注意避免。①引流不畅。CSF蛋白含量高或小血块、分解产物等堵塞或引流管扭曲、脱位造成。如果堵塞或血性引流液较浓的患者，可用少量0.9%氯化钠溶液冲洗，必要时更换引流管或重新置管。②继发颅内感染。由于长期置管可并发逆行性感染，因此在预防性抗感染的同时尽可能缩短留置时间，一般控制在7 d内，对于引流时间长的患者更换椎间隙重新置管。严格无菌操作，保持伤口敷料的干燥清洁，每天更换引流袋，置管口应及时更换无菌敷料。搬动患者的时候要暂时夹闭引流管，防止引流液逆流而感染。③脑脊液漏。这可能与留置时间长以致窦道形成，拔管后未缝合引流口有关。严格控制拔管指征，拔管后注意缝合及加压包扎。④过度引流造成颅压低。主要是观察不到位，引流袋放置过低或控制阀调节不到位导致释放CSF过快所致。严密观察引流液的量、颜色和性状，严格控制引流速度，避免引流过量。
总之，对SAH患者在常规的基础上加用持续腰池引流，可缓解症状，减轻继发损害，改善预后，提高生活质量，能有效防止颅内动脉瘤栓塞术后的并发症。
[参考文献]
[1]黄家驷,吴肇汉.黄家驷外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2008:1.
[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2008:1.
[3]赵晓波.腰大池置管引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血36例分析[J].山东医药,2009,49(2):53-54.
（收稿日期：2011-04-11）
