【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
[摘要] 目的：探讨经口有机磷农药中毒并发胃黏膜损害甚至出血的原因及在治疗过程中的注意点。方法：系统性回顾分析2000年1月～2010年12月经口有机磷农药中毒患者26例，胃镜下观察胃黏膜病变情况。结果：胃部表现，18例镜下见胃黏膜红白相间充血，8例伴有散在性糜烂点，表面附着白色絮状物，其中3例在胃窦部有陈旧性出血点，1例在胃体部见浅表溃疡，7例呈现反流性胃炎的镜下特征，大部分是胃蠕动明显减弱，贲门、幽门闭合功能差。食管，12例患者镜下食管黏膜表现为充血水肿及散在糜烂面，以食管下段近贲门处尤为明显，未见瘢痕挛缩。结论：经口有机磷农药中毒在洗胃时轻柔，以免机械性损伤；在用药过程中要充分地估计胃动力障碍造成胆汁反流对消化道黏膜的损伤和有机磷农药本身凝血酶形成抑制，适当应用制酸剂和止血药物等综合措施，防止消化道出血的发生。
[关键词] 有机磷农药；中毒；胃镜；胃黏膜损伤
[中图分类号] R595.4 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-247-02
经口有机磷农药中毒患者经洗胃处理、药物治疗后，绝大部分患者有胃部不适症状，甚至消化道出血现象。为进一步观察患者形成消化道并发症的原因，本院于2000年1月～2010年12月对16例经口有机磷农药中毒患者进行胃镜检查，现作一总结，以供广大基层医院医生临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组经口有机磷农药中毒作胃镜检查患者共26例，其中，男性10例，女性16例；年龄20~75岁，平均34.8岁。口服种类：氧化乐果3例，敌敌畏6例，乐果2例，甲拌磷10例，甲基对硫磷4例，马拉硫磷1例；服毒量：最大剂量约100 ml，最小量约10 ml，平均37 ml；服毒到洗胃时间：最长60 min，最短10 min，平均28 min。本组患者有7例2次洗渭，3例在洗胃过程中有出血现象。26例患者中作胃镜检查服毒时间：最长15 d，最短为3 d，平均5.2 d。在临床治疗过程中本组患者均出现上腹部不适状，5例并发轻度黑便现象。
1.2 治疗方法
本组26例患者均予以清水洗胃，洗胃量在8 000~10 000 ml，同时给阿托品治疗，最大量达600 mg，最小量30 mg，平均93 mg，其中有3例使用长托宁给予治疗，针对出现的上消化道不适症状患者在3~15 d内进行常规胃镜检查，检查均给予口服胃镜胶浆液，进行咽部麻醉。
2 结果
经胃镜检查发现，①胃部表现：18例镜下见胃黏膜红白相间充血，8例伴有散在性糜烂点，表面附着白色絮状物，其中3例在胃窦部有陈旧性出血点，1例在胃体部见0.5 cm×1.5 cm浅表溃疡，7例在胃底部见有黄绿色潴留液，胃体、胃窦部充血水肿较甚，呈反流性胃炎的镜下特征。上述镜下表现以胃体、胃窦部明显。另外大部分患者胃蠕动明显减弱，贲门、幽门闭合功能差。②食管：12例患者镜下食管黏膜表现为充血水肿及散在糜烂面，以食管下段近贲门处尤为明显，未见瘢痕挛缩。
3 讨论
3.1 经口有机磷农药中毒患者胃部不适的原因
经口有机磷农药中毒患者绝大部分有胃部不适症状，经胃镜检查发现其胃蠕动明显减弱，有的患者贲门功能不全形成反流性食管炎和幽门出现功能不全，胃底部有大量的黄绿色潴留液引起反流性胃炎[1]，究其原因笔者认为：①与抢救过程中使用大剂量阿托品和长托宁有关。阿托品和长托宁竞争性拮抗Ach或胆碱能受体激动药对M受体的激动作用，阿托品与胆碱受体结合后，由于本身内在活性小，一般不产生激动作用，却能阻断Ach或胆碱能受体激动与受体结合，从而拮抗了它们的作用[2]，对于内脏平滑肌来讲具有松弛作用，降低了蠕动的幅度和频率；对贲门和幽门括约肌来讲有松弛作用，从而引起上腹部不适，甚至反流性良管炎、反流性胃炎的发生。②大量清水洗胃和有机磷农药本身对胃黏膜刺激作用破坏了胃黏膜的保护屏障，有助于胃内不良细菌对胃壁的损害，产生胃炎，引起胃部不适症状。
3.2 经口有机磷农药中毒胃炎发生率和胃黏膜损伤严重程度明显高于普通人群
本组26例患者不同程并�发胃炎，患病率达100%，反流性良管炎7例，达19.23%，明显高于普通人群7%～15%的患病率[3]。26例患者胃镜显示胃黏膜损伤明显较普通人群严重，主要表现为胃黏膜充血水肿严重，弥漫分布多发性糜烂，甚至出现陈旧性出血点和浅表性溃疡。本组有3例患者在洗胃过程中有出血现象，在胃镜下检查黏膜受损部位相对集中了食管第二狭窄处以下及胃体部，其中，1例患者，男性，25岁，口服氧化乐果100 ml，中毒20 min后入院洗胃，洗胃过程中出现出血现象，3 d后行胃镜检查，发现胃体后壁见0.5 cm×1.5 cm半球形隆起，局部明显充血水肿，其中央见0.5 cm×0.5 cm的溃疡，笔者认为形成原因可能是：①有机磷农药本身对消化道黏膜的损伤。有机磷农药pH值偏高呈碱性，部分有机磷农药中含有苯剂，这样的溶液可直接损伤胃黏膜，引起食管、胃黏膜上皮细胞、血管内皮细胞的坏死，从而引起胃黏膜充血水肿，在镜下表现为红白相间，黏膜增粗，触之出血的征象。②洗胃时胃管反复对咽部和胃部的刺激引起频繁呕吐及患者不配合导致机械性损伤。③大剂量应用抗胆碱能药物使胃蠕动减弱，胃排空时间延长，引起胆汁反流，从而加重了消化道黏膜的损伤。
3.3 经口有机磷农药中毒洗胃过程中出现消化道出血不容忽视
有机磷农药中毒并发消化道出血国内曾有许多报道，引起的原因可能有：有机磷农药的直接损伤、有机磷农药抑制凝血酶的形成、洗胃时机械损伤，由于缺氧、脑水肿等引起的应激性溃疡等。本组有3例在洗胃过程中出现出血现象和胃镜检查有3例在胃窦部有陈旧性出血点，笔者认为在有机农药处理过程中在充分地应用阿托品和胆碱能剂的同时，必须在洗胃时轻柔，尽量让患者配合洗胃，以免机械性损伤[4]；在用药过程中要充分地估计胃动力障碍造成胆汁反流对消化道黏膜的损伤和有机磷农药本身凝血酶形成抑制，适当应用制酸剂和止血药物等综合措施，防止消化道出血的发生。
3.4 经口有机磷农药中毒的处理
经口有机磷农药中毒的处理应该采取综合性措施，从洗胃开始就要考虑到胃管对消化道黏膜的损伤，应该掌握轻柔、彻底的原则，从洗胃的方法、洗胃液量和温度、胃管插入深度等方面入手，尽量减少对消化道黏膜的损伤。笔者体会到洗胃的方法应采用负压吸引胃管洗胃法，负压调节应该小于6.7 kPa，负压过大，胃管触及胃壁吸引胃黏膜，容易导致胃黏膜的出血；洗胃液的温度应该在30～38℃，过冷会促进胃肠道的蠕动，使有机磷农药进入肠道，不利毒物的清除，过热会促进毒物胃部的吸收[5]；在药物治疗方面，早期预防性使用泵抑制剂，能有效地减少胃酸的分泌，从而保护胃黏膜；对已经出血的患者要采取综合措施进行治疗；在使用阿托品的同时，联合应用长托宁，长托宁有较强的外周抗Ｍ胆碱作用和外周抗Ｎ受体作用，而且其半衰期较阿托品长，能明显减少阿托品的使用剂量，减轻阿托品对胃蠕动的影响，不易产生胆汁反流，从而加重了消化道黏膜的损伤。
[参考文献]
[1]毛艳华.联合应用长托宁玉阿托品治疗急性重度有机磷农药中毒临床体会[J].承德医学院学报,2009,26(1):26-27.
[2]杨宝峰.药理学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:72-73.
[3]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:372.
[4]陈莎萍.有机磷农药重度洗胃方法及护理[J].当代医学,2009,15(25):180.
[5]孙红,何东蕾.口服有机磷农药中毒洗胃术的临床研究进展[J].护理研究,2007,21(8):2076-2077.
（收稿日期：2011-03-30）
