【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
【摘要】 目的 探讨胰头十二指肠切除术胰瘘发生与残胰处理方法,残胰管处理方式等相关关系。 方法 回顾分析我院自1990年1月至2006年12月所行67例胰头十二指肠切除术,其中Child法重建66例,Whipple法重建1例,残胰管内置短管引流65例,长管引流2例。结果 全组67例均无手术死亡,无胰瘘发生,胆瘘1例,应激性溃疡出血6例。 结论 胰瘘的发生与胰吻合方式关系不大,残胰管内置引流管能起到时明显降低胰瘘发生作用,而全胃肠外营养(TPN)的使用及生长抑素的应用能起到预防胰瘘发生的作用。
【关键词】胰头十二指肠切除术;胰瘘
The correlation factor affect pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy
QU Yi-meng,LUO Yong-ping, LIAN Fu-zhen,et al.
Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital of Guangdong University of Pharmacy, Guangzhou 510080, China
【Abstract】 Objective To investigate the correlationship between pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy and the way of dealing with residual pancreas and residual pancreatic duct. Methods 67 patients underwent pancreatoduodenectomy, 66 of whom were performed Child reconstruction and the remaining one patient undergoing Whipple procedure. With regard to the residual pancreatic duct drainage, 65 patients had short- tube drainage, whereas 2 cases were applied long-tube drainage. Results with 0% mortality and pancreatic fistula, one cases of biliary fistula, and six cases of stress ulcer bleeding were found and managed. Conclusions The occurrence of pancreatic fistula has little to do with the way of dealling with residual pancreatic. Pancreatic residual duct with drainage tube can significantly reduce occurrence of pancreatic fistula, and the use of TPN and the application of somatostatin can play a preventive role in the occurrence of pancreatic fistula.
【Key words】 Pancreatoduodenectomy;Pancreatic fistula
作者单位:510080广东药学院附属第一医院肝胆外科
胰头十二指肠切除术是治疗壶腹周围癌的主要手术方法,该手术复杂、创伤大。虽然近年来在一些外科治疗中心和专长于胰腺外科的医师中,此手术的死亡率已明显下降。但在一般情况下,手术死亡率仍然在15%左右,且手术的并发症很高[1]。胰瘘是胰头十二指肠切除术后的常见并发症和死亡的原因。胰瘘的发生与残胰的处理方法是否适当,胰液分泌和全胃肠外营养支持有相当重要的关系。本院从1990年1月至2006年12月共施行胰头十二指肠切除术67例,无手术死亡及胰瘘的发生。现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料 本组67例,男52例,女15例。年龄22~75岁。病理诊断为:壶腹癌和乳头癌48例,胰头癌19例。
1.2 手术方式 本组病例行胰头十二指肠切除术后,采用Child法重建术66例,Whipple法重建术1例。胰液引流方式均于残胰内置引流管,其方法为残胰管内置入相适应硅胶管4~5 cm并固定,然后远端保留15~20 cm放置于空肠绊内为短管引流,共65例。而于吻合口下20 cm处肠壁戳孔将引流管引出,于肠壁内埋行3~5 cm后再经腹壁引流出体外者为长管引流,共2例。
1.3 营养支持及生长抑素使用情况 本组病例视患者术前营养状况采用输血浆,浓缩Rbc等纠正贫血及营养状况。术前使用TPN 3~5 d或/和术后使用TPN 7~10 d。术后常规使用善得定针0.1 mg,每8 h一次,5~7 d。
2 结果
全组67例,无手术死亡,无胰瘘发生,胆瘘1例,应激性溃疡出血6例。胆瘘经通畅引流后而愈,应激性溃疡出血经输血、抗酸等处理后而愈。
3 讨论
3.1 胰瘘发生与残胰断端的处理关系
胰头十二指肠切除术后发生胰瘘的主要原因是胰空肠吻合口破裂[2]。当前对胰肠的吻合方式主要有:胰管空肠黏膜吻合法,残胰空肠套入法,残胰胃套入法。本院于1990年前所行胰头十二指肠切除术中采用Whipple吻合法9例,无胰瘘发生,采用Child吻合法19例,出现胰瘘3例,均经短期治疗后痊愈[3]。现在大多数学者认为采用Whipple法或Child法均可行,主要各单位习惯选用哪种方法。而近年有不少作者提出用胰胃吻合术以减少胰瘘和降低手术后并发症,也收到良好的效果。本组67例中66例采用Child法,1例用Whipple法,取得良好效果,无手术死亡和胰瘘发生。笔者对残胰处理的经验是根据残胰的情况而作具体的个体处理。若残胰较小,则直接套入,若残胰较大,则作楔形切除,使之缩小,再行套入。套入前残胰断面缝扎充分止血。而胰管置相应大小的硅胶管作引流。套入时操作应轻柔,避免撕裂、张力过大等情况发生。采用这种个性处理方法,既保留残胰空肠套入法的优点,又兼具胰管空肠粘膜吻合法的优点,适用于各种口径胰管。
3.2 胰瘘的发生与残胰管的处理方法的关系
残胰管的处理方法有胰管内置入相应的硅胶管、未置引流管及残胰管栓塞等方法。我院三种方法均采用过,而胰管内置引流管能起到明显降低胰瘘发生的作用[3]。本组病67例均采用残胰管内置引流管方法,其中短管引流65例,长管引流2例,均无胰瘘发生。2例长管引流均于1990年所行病例采用,其后均使用短管引流。笔者的经验认为,残胰管应突出残胰断面3~5 mm,而所置硅胶管要与残胰管大小相适应,且置入胰管内4~5 cm。硅胶管剪侧孔4~5个以便顺利引流胰液,且突出之残胰管与硅胶管需固定良好。硅胶管远端长约15~20 cm,(距胆肠吻合口需要5~10 cm以上)。这种短管引流方式既避免长管引流方式使胰液损失过多而造成内紊乱、空肠戳孔出现并发症的风险,又能起到引流胰液以降低胰瘘发生的作用。
3.3 胰瘘的发生与全胃肠外营养(TPN)使用的关系 近年来胰头十二指肠切除术的手术死亡率及并发症发生率明显降低与全胃肠外营养(TPN)的应用有关。全胃肠外营养是使有并发症的患者最终能够恢复的重要保证[4]。本组病例中对于营养不良,低蛋白血症,贫血患者术前给予输血,白蛋白等治疗,同时予TPN 3~5 d支持治疗,术后使用TPN7~10 d,以保证患者所需的足够能量。TPN的应用既可补充所需的热量和蛋白质,又可通过替代口服进食,使胰液分泌减少,有助于胰腺创面、断端或吻合口愈合,从而减少胰瘘发生的可能。
3.4 胰瘘的发生与生长抑素使用的关系 生长抑素连续使用3~5 d,可使胰腺分泌减少40%~60%,对二三级胰管的破裂,胰腺分泌量明显减少,为创面愈合提供了有利条件,从而减少胰瘘发生。本组病例在1996年以前使用善得定时均于术后使用,而1996年后所有的病例于术前1 d开始使用善得定。术后再使用5~7 d,剂量为0.1 mg。每8 h一次,对于应用的情况具体可根据实际情况而定。
参 考 文 献
[1] 黄志强.腹部外科手术学.湖南科技与技术出版社,2002:1217.
[2] 沈魁,钟守先,张圣道.胰腺外科.人民卫生出版社,2000:440-403.
[3] 区奕猛,傅浩洪.胰头十二指肠切除术残胰的处理方法.肝胆外科杂志,2002,10(3):216.
[4] 黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学.人民军医出版社,2007:907.
