【www.zhangdahai.com--村官述职报告】
【摘要】 目的：探讨类风湿性关节炎(RA)的影像学特征，以提高其临床诊断准确率。方法：对53例RA病例的临床、实验室表现和软组织、关节及骨质改变的影像学特征进行回顾分析。结果：本组53例RA患者中，手关节单独受累占60.4%（32/53），跖趾关节单独受累占26.4%（14/53），手、腕关节、膝关节等多关节同时受累占13.2%（14/53）。早期、中期、晚期分别占13.2%（7/53）、79.3%（42/53）、7.5%（4/53）。结论：RA的影像学表现具有一定特征，临床、实验室及影像相结合可提高本病的诊断准确率。
【关键词】 类风湿性关节炎；影像学；诊治
类风湿性关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一种以慢性破坏性关节滑膜炎为主要特征的系统性自身免疫疾病，致残率较高，严重影响患者生活质量。笔者回顾性分析了 2008年10月~2011年2月间在本院就诊的53例RA患者的影像学临床资料，以探讨该病的早期影像学征象和诊断依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组RA病人53例中，男15例，女38例。年龄26～70岁，平均55.8岁。患者依据症状、体征、实验室检查诊断，均符合1987年美国类风湿病协会(ARA)修订的RA诊断标准[1]。临床症状有发热，疼痛，淋巴结肿大，僵硬以晨起为重(晨僵)。少数患者出现脾脏增大，贫血，血沉加速，肌肉萎缩。实验室检查主要有血清类风湿因子阳性，血清蛋白低而球蛋白增高等。病程持续时间1~11个月，平均4个月。多数发病缓慢，主要因着凉，劳累或居住在潮湿环境而发病。
1.2 方法 全部患者均摄手、腕、足关节X线平片，部分加摄膝、肘、肩等关节X线平片，少数行部分关节CT扫描及MRI检查。
2 结果
本组53例RA患者中，手关节单独受累32例（60.4%，32/53），跖趾关节单独受累14例（26.4%，14/53），手、腕关节、膝关节等多关节同时受累7例（13.2%，14/53），以对称性侵犯手足小关节为特点。早期7例（13.2%，7/53）：手足小关节附近软组织呈梭形肿胀；中期42例（79.3%，42/53）：表现为骨质疏松、关节间隙狭窄、骨性关节面骨皮质边缘不规整；晚期4例（7.5%，4/53）：骨质疏松、破坏、缺损、关节半脱位、骨性强直。
3 讨论
3.1 RA的基本病理学
RA是一种不明原因的自身免疫性疾病，发病率为1%，好发于40~60岁的女性[2]。RA的基本病理学特征是关节内滑膜炎，早期滑膜充血水肿，关节内积液，滑膜增厚，增厚的滑膜表面形成血管翳[3]。血管翳多起于关节周围并逐渐沿关节软骨表面向关节间隙和整个关节面扩展、侵入，覆盖整个关节软骨表面使其失去营养而发生变性、坏死，从破坏关节软骨到软骨下骨质受侵引起关节间隙变窄，以致形成纤维性强直甚至骨性强直。病变的早期可出现影像上的改变。
3.2 RA的影像学诊断
RA诊断的影像学方法主要包括X线、CT和MRI。传统的X线体层摄影、关节内造影有逐渐被取代的趋势，但其他各种影像学方法则不能相互取代，而是互补。①X线：传统的X线平片检查方法迅速，价格相对低廉，更主要的是其影像学信息对RA诊断的特异性较高[4]。X线摄片条件主要是观察骨结构，但若观察软组织或关节周围关节囊等改变则需降低投照条件。尽管CT和MRI等现代影像学技术迅速发展，但X线检查一直作为RA患者首选的影像学检查方法。不足的是其敏感性较低，对显示RA早期病变仍有一定的限度；②CT：CT具有薄层空间分辨率较高的特点，可显示早期常规X线平片所不能显示的小的骨质侵蚀病灶。近年来，螺旋CT和多排CT技术的飞速发展和不断完善，使得扫描和成像时间明显缩短，但其放射剂量较高，且特异性较低，故尚未作为RA患者的首选方法；③MRI：MRI的主要优点是组织分辨率高，无射线辐射，可显示X线和CT所不能显示的早期关节积液及滑膜和软骨等病变，明显地提高了对早期病变检出的敏感度[5]。但MRI检查费用相对昂贵，检查时间也较长。
3.3 RA的鉴别诊断
RA需与下列疾病鉴别：①痛风性关节炎：痛风性关节炎以第一跖趾关节为典型发病部位，无明显骨质疏松，骨端有边界锐利的穿凿样骨破坏；②化脓性关节炎：化脓性关节炎常为单一大关节病变，发病急，临床中毒症状和体征明显。短期内出现关节软骨及软骨下骨的广泛破坏；③关节结核：关节结核常累及单一关节，多发关节受累少见。关节软骨及骨端破坏较RA迅速而广泛。关节结核合并窦道和死骨形成有助鉴别。
参考文献
［1］A mett FC, Edworthy SM, Bloch DA,et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 1988, 31(3): 315-324.
［2］Oganes A shikyan, Jamshid Tehranzadeh. The Role of Magnetic Resonance Imaging in the Early Diagnosis of Rheumatoid Arthritis. Top Magn Reson Imaging, 2007, 18(2): 169-176.
［3］卢靓，栗占国. 类风湿关节炎的诊断及治疗进展[J]. 实用医院临床杂志，2007，4(3):9-11.
［4］兰剑明，崔飞云，黄必润，等. 类风湿性关节炎的影像学表现[J]. 实用医学影像杂志，2009，10（2）:106-107.
［5］Joshua M, Carl S,et al.Rheumatoid Arthritis: Evaluation with Contrast-enhanced CT with Digital Bone Masking. Radiology, 2009, 252(1): 225-231.
