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肱骨髁间骨折的发生率不到成人骨折的1%,至今仍是比较常见的复杂骨折。其治疗具有很大的挑战性,本科自2004年8月至2008年12月采用肱骨远端双侧塑形钢板内固定复位治疗肱骨髁间骨折共26例,取得满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组31例,男18例,女13例;平均年龄39.5岁(19~61)岁,部位:左侧肘关节20例、右侧肘关节11例,致伤原因:摔伤23例、高处坠落伤4例、车祸伤4例,均为闭合新鲜骨折,合并损伤:患侧尺桡骨骨折1例、尺神经挫伤2例、骨折常用Riseborough分型、[1]Ⅰ型4例�Ⅱ型5例、Ⅲ型21例、Ⅳ型1例。
1.2 手术方法 患者仰卧位、采用臂丛麻醉或全麻使用充气止血带,患肢屈肘90°置于胸前,肘后正中切口,切口始于鹰嘴尖端远端5 cm沿上臂中线内侧向近端延伸,止于鹰嘴尖端上方10~15 cm。切口皮肤至深筋膜,向内外两侧游离皮瓣至内外髁在尺神经沟位置寻找并游离,保护神经。距尺骨鹰嘴近端2 cm处v型截骨,将尺骨鹰嘴截骨块及三头肌腱掀起,充分显露肱骨远端,在肱骨下端做骨膜下分离,翻开组织尽量保留附着在骨折块上的软组织。
1.3 整复固定 接以下三个步骤将肱骨远端骨折整复:①将两髁整复并固定在一起;②如内、外上髁有骨折,将内或外上髁部整复并固定在肱骨干骺端;③将已组合在一起的髁部固定于肱骨干骺端[2]。
1.4 术后处理 31例手术后均得到近似解剖复位及坚强的内固定治疗,术后24~48 h拔除引流管后,即行左肘关节的主动屈伸及前旋的旋转动能锻炼,手术后常规服用吲哚美西4~6周,防止骨化性肌炎,预防性抗感染5~7 d。
1.5 肘关节功能评估方法 对患者的肘关节功能评价采用Mayo[3]肘关节评估指数进行评估。
2 结果
31例患者均获得随诊,随诊时间1~3年、平均15个月,骨折全部愈合,无骨化性肌炎发生,无一例术后感染患者。2例尺神经损伤患者术中探查无神经断端行神经外膜松解,外移至皮下后6个月～1年之内均恢复。3例术后出现尺神经麻痹表现,经3~6个月营养神经治疗后好转,根据:Mayo肘关节功能评估指数结果:优16例、良9例、可5例、差1例;优良率为80.6%。
3 讨论
3.1 治疗时间的选择 手术时机的选择同样十分重要,在条件许可的情况下应尽早手术治疗,如局部软组织水肿轻,可在外伤水肿好转后行手术治疗。本组病例中无超过三周陈旧患者。
3.2 治疗方法的选择 对于RiseBorogh分型Ⅰ型骨折,我科采用经上肢石膏后托外固定4周,拆除石膏托行肘关节主动及被动功能锻炼,对于Ⅱ�Ⅲ型骨折由于肱骨内外髁附着肌肉的牵拉,骨折块多有移位,手法复位无法顺复关节面的解剖复位,且外固定时间较长不利于早期动能锻炼,往往出现肘关节大部分功能丧失,我们采用切开复位双侧塑形钢板内固定治疗,术中重建肱骨小头的前倾,恢复肘关节解剖位置,达到坚强的内固定,术后早期进行肘关节的功能锻炼,恢复肘关节的功能。
3.3 手术入路的选择 肱骨远端骨折手术入路要求充分暴露骨折部位和关节面,同时要尽量减少副损伤的发生。目前应用较多的手术入路主要有尺骨鹰嘴截骨和肱三头肌舌行瓣入路及肱三头肌两侧入路,尺骨鹰嘴截骨入路显露肱骨远端关节面较充分,可避免肱三头肌损伤,有利于关节早期功能锻炼,缺点为人为造成骨折,增加创伤性关节内粘连。肱三头肌舌行瓣,显露不如前者充分,并且损伤肱三头肌止点,术后制动时间长,影响术后早期功能锻炼,肱三头肌两侧入路显露范围局限,无法充分显露髁间骨块及复位固定,但适用于简单骨折,术后可以早期行肘关节主动功能锻炼。
3.4 内固定材料的选择 关节内骨折必须解剖复位,并予以坚强的内固定,以便早期锻炼,双侧塑形钢板技术采用内外侧垂直固定。将钢板塑形使之适合骨折处形态,将可塑形的3.5 mm重建钢板应用于肱骨外侧柱的后面重建肱骨小头的前倾,将塑形的1/3管形钢板应用于肱骨内侧柱的内侧缘,在矢状�冠状面两个平面上同时作用,增加了骨折的稳定性。髁间粉碎骨块以1～2枚全螺纹松质骨螺钉固定注意固定装置不能侵犯鹰嘴窝及冠状窝,否则,肘关节伸或屈的功能将会丧失。还必须注意横穿髁部的螺丝钉切不可穿透滑车关节软骨或潜入其下。减少创伤性关节炎的发生。
3.5 尺神经的处理 本组患者术中常规行尺神经前移至皮下以避免骨折愈合过程中骨痂卡压或内侧钢板刺激引起尺神经麻痹的发生,利于早期锻炼,恢复肘关节的功能。术后3例出现尺神经麻痹表现,考虑为术中分离,牵拉尺神经或术后内侧钢板挤压所致,经神经营养药物及高压氧治疗3~6个月后均恢复。
总之肱骨髁间骨折属于关节内骨折,要求解剖复位、切开、复位双侧钢板内固定是较好的治疗方法,将骨折坚强的固定起来,其抗弯、抗扭、抗剪力及抗旋转性能好,为术后早期进行功能锻炼创造了条件,以期获得良好的肘关节功能。
参 考 文 献
[1] Delee JC,Green DP,Wilkins KE:Fractures and dislocations of the elbow.In Rockwood CA Jr,Green DP ,editors:Fractures in adults,ed 2 ,Philadelphia:1984,JB Lippincott.
[2] 卢世壁,王继芳.坎贝尔骨科手术学.山东科学技术出版社,2001:2259.
[3] Morrey MF,An KN.Functional evaluation of the elbow.In:Lampert R.The elbow and its disorder.3rd ed.Philadelphia:WB Saunders company,2000:74-83.
