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关键词：帅焘；名医经验；气机升降出入 中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2007)10－0001－03
帅焘主任为云南省中医中药研究所主任医师、云南省名中医、云南省首批省级中医药师带徒工作指导老师之一；早年从师于云南省名老中医胡少五，尽得真传。帅老从事临床中医、中西医结合医疗、科研工作40余年。医学经验丰富。今将帅老临床应用中医气机升降出入理论的经验介绍如下，以飨读者。
气机升降出入是中医认识人体生命活动的理论之一，也是人体脏腑功能和生命活动的基本形式之一，是人体进行新陈代谢、维持生命活动的根本。《素问・六微旨大论》：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”“升降出人，无器不有。”气机的不断运动维持着人体正常生命活动。若人体感受六淫之邪气，或内伤七情，皆会引起气机升降失调，进而使脏腑功能紊乱而病变丛生。清・周学海《读医随笔》有：“内伤之病，多于升降，以升降主里也；外感之病，多于出入，以出入主外也……升降之病极，则亦累及出入矣；出入之病极，也累及升降矣。”《素问・阴阳应象大论》：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生�胀。”均指明了气机升降出入失常是产生疾病的主要原因。帅老认为：从气机升降失常的角度认识和调理疾病，临证中将大大提高疗效。
1 脏腑气机运动的特点
帅老认为人体脏腑气机的正常运行是维持人体外环境及体内各脏腑之间阴阳平衡的重要因素，脏腑气机之升降可归纳为：肝、脾、肾主升；心、肺、胃、胆、大小肠、三焦、膀胱主降。肝气升则疏达气机，调节血量；肺气降则“通调水道，下输膀胱”；脾气升由“脾气散精，上归于肺”；心火下降则下济肾水，肾水上升则上济心火。出属肺；纳归肾。升降出入协调，维持相对的动态平衡，人体安康。
2 脏腑气机的临床运用
各种致病因素引起的脏腑气机紊乱，其病理表现虽复杂，但气机升降失调归纳起来可分为升降不及、升降太过及升降反作三种类型。老师认为：根据这些变化类型拟定正确治则，熟悉药物性味，选方加减，祛除病邪，可达到事半功倍之效。
2．1 肺脏气机的调整 肺为娇脏，外合皮毛，喜清肃而恶寒热，最易受邪气侵袭，故有“形寒饮冷则伤肺”“温邪上受，首先犯肺”之说。肺主气，病邪闭阻肺络，肺气闭而不宣，则肃降失职，而出现咳嗽、喘逆等症状。《内经》病机有“诸气�郁，皆属于肺”的记载。六淫邪气侵袭皮毛，闭束腠理，影响肺气宣发和肃降，病机为宣散失常(升不及)，此时重在宣发。帅老常选甩有宣降作用的对药加入方中来调整，如麻黄(或苏叶)与杏仁、桔梗与枳实(或厚朴)、荆芥(或薄荷)与苏子、僵蚕与射干等，皆为一宣一降搭配，以解表宣散为主，用量上宣散药剂量大于肃降药，麻黄剂量大于杏仁，荆芥剂量大于苏子……。外邪兼痰湿内盛常壅塞肺气，影响气机出入，除考虑宣降外，还应调整好散与收这对矛盾。常选细辛、五味子相配，邪盛(表寒或寒痰重)正未虚时细辛量应大于五味子；邪不盛而正未衰时，细辛、五味子可等量；邪气减而正已衰者五味子量可大于细辛。伴喘逆者加入沉香(5～10g)以纳气归肾(此药还有交通心肾，升脾阳，降肺胃等作用，为调气佳品)。这种双相调节，升强于降的配合，可增强升散作用，较之单一宣散更胜一筹。
内伤咳嗽以痰湿或痰热壅肺最为多见，重在祛痰降肺气。湿重者以二陈汤化湿，加杏仁、苏梗、厚朴、苍术、前胡、白前、款冬花、远志；湿轻热重者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、瓜蒌，重在降，但方中应少佐桔梗调之，多能见效。
咳嗽日久，肺肾气阴多虚，失于摄纳(升降出入不及)，常见咳嗽兼喘，治疗之要在补、收、降三法，忌发散再伤其正，否则气逆难平。气虚者以人参、黄芪、山药、苏子(或杏仁)、川贝母、五味子(或乌梅)、罂粟壳、枳实、沉香、款冬花、甘草；阴虚以阿胶、麦冬、沙参、川贝母、五味子(或乌梅)、罂粟壳、枳实、沉香、百部、甘草为治。无沉香时常以磁石代之，但平喘效果较逊。
对年迈之人大便秘结不下者，常因气血不足，大肠失于滋润，再加肺胃之气不降(降不及)，投人参、黄芪、甘草益气，当归、白芍补血润肠，枳实或厚朴、沉香、大黄(3～5g)降气为主，桔梗(小量)开提肺气，取吴鞠通“欲降先升”之意，即可见效，勿需使用大量润肠药。
妇女产后小便不利甚至癃闭、肾炎肾病型中的高度浮肿常利而不效，也常兼有肺气不降，可于五苓散中加黄柏、知母(含通关丸之意及寒温并用之法)、沉香、桔梗。即在一般利尿药中佐入少量桔梗，上窍通则下窍泄，不增利药而尿自多。妇女产育过多、气血耗伤所致子宫脱垂者，老师认为主要是由于气虚气陷、无力升举脏腑，常选补中益气汤加减治疗，在大队补气升举药中佐入一味枳实(壳)，屡获佳效，有“病在下而取之于上”之意。
2．2 脾胃气机的应用 脾胃居中焦，乃人体气体升降之枢纽，后天之本。脾气升，方能运化水谷精微以灌溉四旁；胃气降才能受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。脾气上行则肝气随之上升，胃气下行则胆火、大小肠之气亦随之下降。脾升胃降正常、出入有序，才能维持升清降浊、营养全身与排泄糟粕的功能。帅老临床中对五脏或六腑多个脏腑同时受病及难治之证，也多取治于中，气机顺则诸症自除，所以导师认为调气机是治中焦的关键，脾之清阳不升甚至中气下陷可致眩晕、眼花、耳鸣、耳聋、四肢困倦无力、食少、腹泻、浮肿、内脏下垂、崩漏、带下……等病证，其中又可分虚实两端，实证主要缘于湿邪(含湿热)困脾，壅遏气机致脾气(阳)不升。遵东垣之旨治当祛(化利)湿邪，辅以调理肝脾及升阳之品，以藿香、厚朴、半夏、陈皮、茯苓作基础，加柴胡、黄芩(含小柴胡汤取少阳为枢之意，透邪外出，令肝不克土，脾之功能方能快速恢复)、白蔻仁(配藿香芳香化湿宣上焦气机)、砂仁、桂枝(调中下二焦气机)、葛根(升脾阳)；兼表湿加防风、羌活、独活(即可使湿从汗而解又有升阳作用)；损及脾肾阳气用干姜、沉香；湿热者去桂枝加滑石。全方肝脾(胃)并调，升清降浊，益火生土，三焦气机调畅，湿气自化。此时不可妄投人参，以免气机壅滞，变症蜂起。虚证因脾气或脾阳不足，运化无力不能升举甚至中气下陷，摄纳无力，本东垣之法治予益气健脾，辅以升举。方用四君子汤加黄芪、柴胡、葛根(既能升阳举陷又可解肌发表，使补而无滞邪之弊)，杭芍及青皮(含逍遥疏肝柔肝之意)，损及脾肾者加沉香。其临床加减为：因脾虚致眩加荷顶、蔓荆子；湿蒙清窍致耳聋耳鸣，上方加远志、石菖蒲、夏枯草；湿困四肢疲乏无力，加羌活、独活、防风，使经络之湿去而力出；脾虚肌肉无力者重用白术、山药、扁豆。因湿致泻可加猪苓、泽泻、车前子分利小便；因脾虚致泻重用白术、山药、芡实之类；腹胀痛发于湿困者加人大腹皮、木香、枳实之 类升降并调；脾虚致胀，重用白术少佐枳实调之。脾虚摄纳无力致崩漏不止，上方去青皮加二至丸、续断(30g固冲脉)、生三七(3～5g分3次冲服祛瘀止血)，并重用人参、黄芪摄血；脾虚下陷，子宫、肛门脱垂，上方去青皮、白芍加枳实(10～15g调节，增强肌肉韧带的张力)，重用人参、黄芪以补益提携中气；湿困脾胃，胃气不降致呕吐者，上除湿方去葛根、桂枝加竹茹、代赭石多能见效；顽固呕吐者改投半夏泻心或生姜泻心汤寒温升降并用。
若因过食辛辣，或烦劳郁怒及热病伤及阴津，胃阴不足，气化失调致食少，脘腹疼痛者，治当遵叶天士养胃阴悦胃法，治予润降，以沙参麦冬饮加竹茹、枳实(降胃气)、荷顶、淡豆豉(悦胃升清)，调气之药选择避开辛香升燥之品，以免再窃其阴。
3 心肾阴阳水火升降的应用
帅老认为：正常心之阳下降交于肾水，肾之阴又须上升以济心之阳，谓之“水火既济，心肾交通”。阴阳失调，阴虚则阳亢而上浮；阳虚则阴寒湿邪弥漫；阴阳两虚，虚火上浮，都会影响心肾相交导致气化失常，而出现失眠、耳聋耳鸣、咽痛、消渴、尿频或尿不畅、牙痛或牙齿松动、口腔溃疡、绝经期诸症、头痛、眩晕等。
阴虚致心肾不交者，以左归饮为基础方加减：失眠者合交泰丸，清上温下，妙在阴中有阳(肉桂温肾水，黄连清心火，黄连用量大于肉桂)；耳鸣、耳聋加细辛、磁石、石菖蒲、炙远志，滋养之中配以通散(细辛温经，磁石潜降，石菖蒲通窍，远志交通心肾)，令阴可上濡；咽痛加桔梗、细辛(以细辛温肾经，桔梗利咽喉，载药上浮)；消渴加人参、黄芪、黄连、官桂(官桂温肾水令其上承，黄连清上热而保津，人参、黄芪益气健中令生化不息，津液上承予濡润关窍；尿频尿不畅者加知母、黄柏、官桂(知柏清相火令阴不伤，官桂温肾水调膀胱气化)；牙痛、牙齿松动加知母、黄柏、砂仁、官桂(知柏清相火而坚阴，砂仁、官桂引虚火归源)；口腔溃疡加黄连、细辛(黄连清心火，细辛温少阴，使水能升)；经绝期诸症加二至丸、五味子(甘酸化阴)、龙骨、牡蛎(收敛外浮之阳)，官桂(温肾水令其上升)；头痛加吴萸、细辛、藁本(温经祛邪)。眩晕加仙茅、淫羊藿、肉桂(阴中有阳，升降复常)。若阴阳俱虚，虚火上越，致心肾不交，于上述加减中再加小量附子、肉桂(引火归原)。
帅老认为：脏腑疾病的形成和演变，均与气机升降出入运动的障碍或失调相关，故气机运动失常是脏腑病变的病理表现，也是脏腑疾病辨证的重要依据，药物的升降浮沉既是中药理论的重要组成部分，同样是指导医生临床处方用药的基本法则之一，运用药物升降浮沉之性，调治病理升降失常之偏，或升提、或沉降、或发散、或收敛、或升降并用、或浮沉共施，达到临床治愈的最终目的。
