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[摘要] 目的:探讨会阴Ⅲ度裂伤的相关因素及防治措施。方法:回顾性分析2007年1月～2009年12月会阴Ⅲ度裂伤7例相关情况。结果:巨大儿1例,会阴保护不当3例,产妇及极不配合3例。7例均及时行会阴修补术,5 d均痊愈出院。结论:胎儿过大、会阴保护不当、产妇及极不配合是造成会阴Ⅲ度裂伤的因素,及时行会阴修补术,加强术后护理,预后良好。控制好胎儿娩出速度是降低会阴Ⅲ度裂伤的关键因素。
[关键词]阴道分娩;会阴裂伤;防治措施
[中图分类号] R714.7[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-153-02
会阴Ⅲ度裂伤是阴道分娩时期严重的并发症,一直困扰着产科工作者,尤其对新助产者,时刻都害怕发生,一旦发生,若未及时处理或处理不当,会影响产妇终生的生活质量,即使可以再修补,也给产妇增加痛苦和经济负担。本文回顾性分析了7例会阴Ⅲ度裂伤的相关因素及处理经验,现总结报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月～2009年12月于本院分娩产妇总数为8 600例,阴道分娩5 497例。发生会阴Ⅲ度裂伤7例,发生率为0.13%。产妇年龄21～32岁;全部为孕足月分娩,孕周为38～41周,无过期妊娠及早产者;胎儿体重2.85～4.35 kg;其中初产妇4例,经产妇3例(都有会阴侧切史)。
1.2 分娩方式
初产妇会阴侧切3例,经产妇会阴侧切1例,总会阴侧切率为57.14%;自然产3例,占42.86%,无阴道手术产。
1.3修补方法及时期
发现会阴Ⅲ度裂伤后,立即请有经验的副主任医师及以上职称的医师进行修补缝合,会阴伤口用0.5%碘伏冲洗后再用甲硝唑注射液冲洗1次;用4-0号可吸收线间断缝合直肠壁裂伤处,不穿透黏膜,2-0号可吸收线“8”缝合肛门括约肌,2-0号可吸收线间断缝合肛提肌,再用2-0号可吸收线间断缝合阴道黏膜,最后用4号丝线间断缝合皮肤;缝合后应常规行肛诊检查有无肠线穿透直肠壁,如有穿透直肠壁要重新缝合。
1.4术后护理
会阴Ⅲ度裂伤修补术后,前3 d进无渣半流质饮食,以后普食;同时每天用0.5%碘伏冲洗伤口2次,嘱产妇注意个人卫生,保持会阴部清洁;术后24 h给予红外线会阴部照射,每日2次,促进伤口愈合;术后第4天予以开塞露20 ml纳肛,软化大便,促进排便;术后给予静脉广谱抗生素5 d。
2 结果
2.1 会阴Ⅲ度裂伤的原因
巨大儿1例,占14.28%;会阴保护不当3例,占42.86%;产妇及不配合3例,占42.86%。其中1例产妇既是巨大儿,又是会阴水肿、会阴静脉曲张、妊娠期高血压患者。
2.2 预后
7例均产时行会阴Ⅲ度裂伤修补术,术后5 d按时拆线,会阴伤口Ⅱ/甲愈合出院。
3讨论
分娩过程中,虽然阴道及会阴都在妊娠中有了明显的适应性改变,但在足月妊娠时,有直径约9 cm的胎头将从这原来只有容纳直径3 cm多的管道通过,所以损伤是完全可能的[1]。根据会阴阴道裂伤轻重程度可分为Ⅲ度:会阴Ⅰ度裂伤是指会阴皮肤或黏膜裂伤,裂伤程度较表浅,未达肌层,一般出血不多;会阴Ⅱ度裂伤是指裂伤累及球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌等会阴部肌肉,但肛门括约肌完整;会阴Ⅲ度裂伤是指会阴裂伤累及肛门括约肌,造成部分或全部肛门括约肌断裂,甚至伤及直肠,没有及时正确缝合可留有后遗症[2]。轻者稀便及排气不能自控,重者大便不能自控,患者常常被大便污染,影响生活质量,造成不必要的烦恼。即使可以再修补,也给产妇增加痛苦和经济负担。再修补的难度也比及时修补大,因此,提高助产技术,减少或减轻会阴裂伤是每个助产工作者的责任。
3.1原因
本院近3年来共发生会阴Ⅲ度裂伤7例。发生原因主要为:
3.1.1会阴保护不当 占42.86%,原因有助产人员资历浅、技术不熟练,如胎头拨露时俯屈过度、过早仰伸或前肩娩出未压到位就抬后肩或肩娩出过快;会阴侧切口不够大、侧切角度不好、过直或侧切过早、阴道没有充分扩张,导致可以避免的裂伤发生。
3.1.2产妇极不配合占42.86%,产妇极不配合使原本应该缓慢娩出的胎儿快速用力娩出了,超出阴道弹力速度,使阴道裂伤不可避免。
3.1.3巨大儿占14.28%,胎儿巨大更易引起会阴裂伤。
3.2防治措施
3.2.1调整值班人员结构由单人值班改为双人,且新老搭配,高年资助产士对低年资要负责带教指导,努力做好传帮带,有高危者由高年资负责接生。加强业务学习,每周小讲课1次,互相学习交流经验,注重培养助产人员的应急能力,熟练掌握分娩机转要领,努力提高助产技术,重视产程观察,发现问题及时处理,正确保护会阴,协助胎儿完成从俯屈到仰伸直至胎肩及胎儿娩出的全过程,以减少裂伤的可能性。
3.2.2保护会阴的要领体会保护会阴的手,每当宫缩时应向上向内轻轻用力托起会阴部组织,这样利于会阴部组织充分扩张,切不可太大力压,太大力反而使会阴组织扩张受阻,肌肉过度压紧扩张不开,易于会阴裂伤;当胎头枕部在耻骨弓下露出时,左手应按分娩机制协助胎头仰伸,此时若宫缩强,应嘱产妇哈气消除腹压,让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气使胎头缓慢娩出[3],此时不可过早或用力过大来协助仰伸,仰伸早或用力大,胎儿下颏娩出时,易致会阴裂伤。胎头娩出后,右手仍应注意保护会阴,左手协助胎头复位及外旋转,使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手向下轻压胎儿颈部,使前肩从耻骨弓下先娩出再托胎颈向上,使后肩从会阴前缘缓慢娩出,双肩娩出后保护会阴的手方可放松,然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出[3],此时,亦不可用力过猛要均匀地轻轻地娩出胎体,切不可掉以轻心,笔者经常遇到胎头(胎儿最大部分)娩出时会阴完整,等胎体胎肢娩出后会阴发生裂伤的情况。要想保持会阴完整,每一个动作都必须准确、温柔,用力得当,切不可操之过急,关键是控制好胎儿娩出速度。
3.2.3加强宣教,做好心理护理运用心理学知识实施治疗,对孕产妇进行分娩前的科普宣教,提高对分娩这一自然生物学过程的认知水平,使她们能正确对待分娩过程及由此而产生的生理、心理问题。临产前做好心理护理,消除紧张、恐惧、焦虑情绪,这对于情绪控制能力差的妇女尤为重要[2]。产妇入待产室或接生前要多沟通,告知阴道是一个肌性器官,它有一定的弹性,但也有一定的限度,需要慢慢地扩展,超过它的限度或速度都会导致裂伤;尤其是在胎头着冠时即胎头在阴道口不回缩时,一定要张口呼气,尽量不用腹压,使胎头在阴道口着冠片刻,让阴道充分扩张一下,阴道不是门,它扩张需要时间,请产妇尽量配合。遇到产妇极不配合时,应在胎头要着冠之前,就开始每次宫缩时保护会阴,用手掌张开堵在阴道口,尽量不让胎儿一下子娩出,这样既能充分扩张阴道,又能减缓胎儿娩出速度,阴道扩张好后在宫缩间隙时让产妇用腹压缓慢娩出胎儿。产妇分娩是很辛苦的、很胀痛的,而此时更辛苦,一定要让产妇忍几秒钟,否则会阴裂伤,更痛苦,应尽量跟产妇解释,帮助产妇在产程中最好地发挥其主观能动性来更好地完成分娩过程,同时持续地给产妇支持鼓励,阵痛剧烈时要告诉产妇这是正常的不要害怕,帮助产妇将注意力集中到放松和减轻疼痛上,也可以帮助产妇创造一个想象,将注意力集中在想象上,随时用目光、语言等来帮助产妇,结合产程的进展,有的放矢地进行心理护理[2]。让产妇充满信心,尽力配合以安全平稳地度过分娩这个特殊时期。
3.2.4会阴侧切口胎儿巨大更易引起会阴裂伤,因此产前要充分估计胎儿大小;会阴侧切口要足够大;会阴过度膨隆时,会阴侧切要切60°角;如胎儿过大、产妇身材矮小或耻骨弓角度过低者或严重会阴水肿者要考虑选择其他分娩方式。
3.2.5重视术后护理,正确指导饮食防止过早排便而引起伤口裂开。有报道因饮食不当造成直肠阴道瘘[4]。随访大便控制正常,无特殊不适。
引起会阴裂伤的原因千变万化,在工作中要认真总结经验,努力提高助产技术水平,减少或避免发生严重损伤。
[参考文献]
[1]顾美皎. 现代妇产科学[M].北京:人民军医出版社,2002:519.
[2]苟文丽,吴连方.分娩学[M].北京:人民卫生出版社,2003:442,543.
[3]乐杰. 妇产科学[M]. 6版.北京:人民卫生出版社,2004:76.
[4]段涛,杨慧霞.高危妊娠[M].北京 :人民卫生出版社,2008 :1333-1335.
(收稿日期:2010-04-06)
