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[摘要]目的:探讨传统经阴道全子宫切除加阴道前后壁修补术基础上采用经阴道骶棘韧带固定术治疗重度子宫及阴道前后壁脱垂的临床疗效及手术技巧。方法:2007年4月～2009年10月本院对重度子宫脱垂患者(POP-Q分类法4期)在行经阴道全子宫切除加阴道前后壁修补术基础上采用经阴道骶棘韧固定术12例,术后1、3、6、9、12个月进行随访。结果:平均手术时间130(105～155) min,平均术中出血量125(90～200) ml,术中无一例脏器损伤及其他并发症发生。术后抗生素使用时间平均4.3(3～5) d,尿管保留平均5.4(5～7) d,术后随访1年,主观治愈率达91%,客观治愈率达100%。结论:对于重度子宫脱垂伴阴道前后壁膨出患者在行传统经阴道全子宫切除加阴道前后壁修补术基础上采用经阴道骶棘韧带固定术是一种安全、有效的治疗方法。
[关键词] 盆腔脏器脱垂;骶棘韧带固定术;疗效
[中图分类号] R713[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-157-02
女性盆底功能障碍是以压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、性障碍、排便排尿障碍等为主要病症的一组妇科疾病。其主要病因是盆底组织薄弱,进而盆腔脏器移位而引起的盆腔器官位置或功能异常。女性盆底器官主要有尿道、膀胱、子宫、阴道和直肠。随着现代社会人口老年化,以及子宫切除术的广泛开展,盆腔器官脱垂的发生率正逐步升高。盆腔器官脱垂手术治疗方法亦较多。本院近3年来在传统经阴道全子宫切除加阴道前后壁修补术基础上采用经阴道骶棘韧带固定术治疗重度子宫及阴道前后壁脱垂,取得满意疗效,现报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
2007年4月～2009年10月本院对重度子宫脱垂患者(POP-Q分类法4期)在行经阴道全子宫切除加阴道前后壁修补术基础上采用经阴道骶棘韧固定术12例,患者年龄64～72岁,平均67.3岁。孕次2～7次,平均4.7次。产次2～9次,平均4.3次。全为绝经后患者。其中3例有腹部手术史(2例行输卵管结扎手术,1例有卵巢囊肿手术史),均伴有重度阴道前后壁膨出,合并压力性尿失禁1例,合并高血压4例。
1.2手术方法
1.2.1术前准备术前3 d常规用1∶5 000高锰酸钾坐浴、碘伏阴道擦洗。对绝经多年、阴道黏膜有明显萎缩及营养不良妇女局部涂抹雌三醇软膏,有溃疡者局部加用金霉素软膏,待溃疡愈合后再行手术。
1.2.2经阴道骶棘韧带固定术 ①麻醉和体位。所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉,麻醉后取膀胱截石位 。②所有患者均先行经阴道全子宫切除术,然后行经阴道骶棘韧带固定术。先行切开紧贴阴道右侧后壁侧腹膜,自直肠柱侧方进入直肠旁间隙,向内侧分离直肠,暴露并触及右侧坐骨棘旁骶棘韧带,骶棘韧带走向为从坐骨棘走向骶骨,用食指轻轻按压进一步明确韧带,术者左手食指尽可能触及骶棘韧带后1/3处,右手持针持以左手食指为指引,用非吸收线穿过骶棘韧带,并保留缝线[3]。待阴道前壁修补好,关闭阴道残端后,将保留缝线缝合固定于阴道残端。③行骶棘韧带固定术后再常规行阴道后壁修补。
1.2.3术后处理及随访按阴式手术后常规护理,持续导尿5~7 d,适当使用抗生素预防感染,绝经后患者适当加用口服激素。5~7 d后拔除尿管后,观察排尿情况,测残余尿量。术后1、3、6、9、12个月随访,以后每半年复查1次。复查内容:①病史收集,包括阴道有无肿块脱出,有无坠痛感、压迫感。性生活是否改善。②阴道检查及POP-Q测量。主观治愈定义为:术后患者无任何自觉症状,客观治愈定义为术后阴道残端POP-Q分期为0期。
2结果
2.1手术情况
所有手术均经阴道完成,平均手术时间130(105～155)min,平均术中出血量为125(90～200) ml,术中无一例脏器损伤,及其他并发症。术后抗生素使用时间平均为4.3(3～5) d,尿管保留平均5.4(5～7) d。
2.2手术疗效
所有患者在拔除尿管后均正常排尿,无一例尿潴留及尿失禁。术后随访1年,盆腔脏器脱垂主观症状得到明显改善。阴道异物感及下坠感消失,1例感性交疼痛。主观治愈率达91%,阴道顶端按照POP-Q分度法均为0度,客观治愈率达100%。术后平均10.2周开始性生活,无一例性交困难。目前随访时间最长为30个月,患者无自觉症状,阴道残端POP-Q分度法为0度。所有患者仍在随访中。
3讨论
盆腔脏器脱垂是妇科常见疾病,传统的术式有单纯阴道前后壁修补,曼式手术,阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术、阴道中隔成型术。但传统手术存在复发率高,影响性生活等多种问题。目前已证实单纯子宫切除术对盆底修复无任何改善。且术后阴道顶端脱垂发生率进一步增高,尤其是原为子宫脱垂患者,其发生率达0.2%~43.0%[1],随着盆底整体理论和重建手术的进展,聚丙稀网片盆腔重建手术是目前公认效果最佳手术方式,但其医疗费用昂贵,难以在基层医院开展。本院从实际出发在传统阴式全子宫切除+阴道前后壁修补术基础上加用骶棘韧带固定术来降低术后复发率。
3.1骶棘韧带固定术治疗盆腔脏器脱垂优点
骶棘韧带位于盆腔后半部,位置恒定,粗壮有力,是阴道残端悬吊有效附着点。最早德国的Sedel于1958年即描述了骶棘韧带固定术。通过阴道后壁切口分离直肠旁间隙达骶棘韧带,将阴道顶端固定于此韧带,将阴道上段提高到肛提肌板以上,对阴道残端提供良好的支持,从而有满意的远期效果。在术后4年以上其有效率仍维持在80%左右[2]。该术式主要适用于子宫脱垂伴子宫骶主韧带松弛者,尤其适用于年老体弱者。该术式主要有以下优点:①手术方式操作简单,局部创伤小,出血少。相比经腹手术,腹部无需长切口,手术分离途径短,恢复快。而经腹腔镜手术,手术技巧要求较高,手术难度大,培训时间较长,且需要特殊腹腔镜器械。而经阴式手术,大多医师有阴式手术操作经验,手术相对简单,且无需特殊医疗器械,基层医院易开展。②将阴道顶端固定于骶棘韧带处,使阴道顶端更牢固,更持久有效。且术中用合成线缝合,形成牢固瘢痕,复发率降低。③手术同时可以修补阴道前后壁,矫正膀胱和直肠膨出。而经腹及经腹腔镜手术均无法同时修补阴道前后壁。④与聚丙稀网片盆腔重建手术比较有费用低廉,术后无网片侵蚀问题,易被患者接受。
3.2经阴道骶棘韧带固定术的手术技巧
本手术有两大难点:①充分分离直肠侧窝,确认骶棘韧带位置。术中因先行切除子宫,留有较大操作空间。在打开侧腹膜后需轻柔地将直肠向内侧分离,逐步扩大直肠侧窝,先触及坐骨棘,再向骶骨方向触摸,可触及骶棘韧带。术中若按压骶棘韧带多有同侧小腿上手术单发生轻微抖动。通过此试验可进一步确认骶棘韧带。②骶棘韧带缝合一针是关键。首先左手按压骶棘韧带后1/3处做指引,右手缝合时深度达韧带1/3～1/2厚度。缝合后可提拉缝线感到有阻力,无法从韧带上撕脱即可。若缝合过浅,牵拉缝线时易撕脱韧带,导致手术失败。将缝合线固定于阴道残端时其张力必须合适,且因是单侧骶棘韧带固定术,阴道残端缝合点不在正中位置,而偏向于术侧1/3处。这样尽可能保证阴道长轴不偏离中线,避免缝合后张力过大,减轻术后疼痛及牵拉感,减少对性生活影响。
3.3手术安全性及并发症
骶棘韧带周围有丰富的血管神经及直肠。术中并发症主要有直肠穿孔、损伤阴部内动脉,骶丛血管丛、坐骨神经、阴部神经损伤。术后并发症主要有阴道血肿及脓肿。远期并发症主要有会阴疼痛,坐骨神经疼痛,性交痛。本院12例病例未发生直肠损伤、阴道血肿、脓肿。术者经验术中于阴道后壁下注射0.9%NaCl溶液,形成水垫,利于阴道直肠间隙分离,避免损伤直肠。术中分离直肠间隙动作温柔,如有出血多通过压迫止血,术后阴道均用碘伏纱条压迫24～48 h,进一步止血。
总之,对于重度子宫脱垂伴阴道前后壁膨出患者在行传统经阴道全子宫切除加阴道前后壁修补术基础上采用经阴道骶棘韧带固定术,能有效治疗盆腔脏器脱垂,减少术后阴道顶端脱垂,降低术后复发率,且手术方式简单、安全、有效、费用低廉。
[参考文献]
[1]徐惠成,梁志清.盆底功能障碍性疾病腹腔镜手术及评价[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(8):624-626.
[2 徐宏里,赵跃宏.子宫脱垂的病因及治疗[J].中国实用妇科与产科杂,2005,21(4):196-197.
[3]工藤隆一.阴式手术的基础及操作[M].天津:科学技术出版社,2001:10.
(收稿日期:2010-03-31)
