【www.zhangdahai.com--领导述职报告】
摘 要：目的：观察米非司酮配伍甲基睾丸素治疗围绝经期子宫肌瘤的临床疗效。方法：40岁以上有异常子宫出血的子宫肌瘤患者57例随机分为：Ⅰ治疗组31例，给米非司酮12.5mg/日口服、甲基睾丸素5mg/日含服，连续三个月；Ⅱ对照组26例，甲基睾丸素7.5mg/日含服，连续三个月。结果：治疗期间，Ⅰ组均发生闭经(100%)，其中15例(48.4%)直接进入绝经期，治疗后瘤体平均缩小48.2%(P0.05)。结论：米非司酮配伍甲基睾丸素，其对抗雌孕激素的作用对围绝经期子宫肌瘤是较为安全而有效的保守疗法。
关键词：子宫肌瘤；米非司酮；甲基睾丸素
中图分类号：R711.74 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)06-057-02
子宫肌瘤是性激素依赖性肿瘤，30岁以上的妇女发病率高达20%。近年来的研究表明，子宫肌瘤的发生和消长不但和雌激素，同时也和孕激素密切相关。处于围绝经期的子宫肌瘤患者，由于卵巢功能的衰退，体内雌激素水平的波动和肌瘤本身原因等所致的月经紊乱和异常出血的临床表现更为突出。我院于1997年3月~2000年2月对围绝经期有异常出血的子宫肌瘤患者采用米非司酮配伍甲基睾丸素治疗，进行疗效观察，现报道如下：
1 资料与方法：
1.1 研究对象
围绝经期有异常出血的子宫肌瘤患者57人，按就诊顺序随机分为两组：Ⅰ组为治疗组31例，平均年龄46.7±3.34岁，Ⅱ组为对照组26例，平均年龄47.1±6.13岁。研究对象的入选标准①年龄≥40岁，有子宫肌瘤病史并经B超证实为子宫壁间肌瘤，一个或多个瘤体，瘤体最小直径≥2.3cm；②有明显的月经量过多、经期延长、或不规则阴道出血、经诊刮除外内膜恶性病变者；③子宫体积≤12周妊娠大小；④不伴有子宫附件的其他肿瘤及病变者；⑤肝肾功能正常，除外心血管、血液系统、内分泌系统疾病；⑥无使用米非司酮的禁忌症。
1.2 方法
全部病例均于治疗前行刮宫术，病理除外恶性病变后，治疗组给予米非司酮(北京第三制药厂生产)12.5mg/日，同时配伍甲基睾丸素5mg/日，连续服用三个月为一疗程，对照组给予甲基睾丸素7.5mg/日，连续服用三个月为一疗程。
1.3 观察指标
全部病例均于清宫术前一周内及疗程结束后、停药三个月后分别行B超检查，由专人操作，测量子宫及肌瘤的三维径线、子宫内膜厚度，同时检测血常规、肝肾功能并记录服药期间的副反应。肌瘤体积的计算公式为：V=4/3Лabc.[1]肌瘤体积的变化公式为：ΔV=(1-a1b1c1/abc)×100%(公式中的a.b.c分别代表肌瘤的三维半径a1.b1.c1分别代表治疗后肌瘤的三维半径，对多发性子宫肌瘤以计算最大肌瘤体积作为代表)。全部病例均随访6个月，部分病例随访12个月。
1.4 统计学处理
两组治疗效果的显著性比较采用t检验及X2检验。
2 结果
2.1 月经变化
服药期间治疗组全部病例均发生闭经，仅两例有点滴阴道出血，其中有15例直接进入绝经期，余16例于停药后37~80天恢复月经，其中6例月经稀发，异常出血未出现反复。对照组有6例出现闭经，16例经期缩短到7d以内，经量较治疗前有不同程度减少，4例症状无变化，其中2例行子宫全切除术，2例改服米非司酮治疗。疗程结束后，6例闭经中除1例于停药后27d复经外，其余5例直接进入绝经期。
2.2 血红蛋白变化
治疗前两组病例共36人，有不同程度贫血，治疗组21人，平均血红蛋白90.4±5.9g/L，对照组15人，平均血红蛋白91.9±6.8g/L；服药3个月后，治疗组病例贫血全部得到纠正，血红蛋白平均升高29.7±7.61g/L，对照组血红蛋白平均升高13.9±7.8g/L，经比较两组差异显著(P[2]在子宫肌瘤的发生与发展过程中与卵巢甾体激素，尤其是雌激素(E2)，孕激素(P)密切相关。目前普遍认为，子宫肌瘤是E2、P依赖性肿瘤。E2诱发并促进肌瘤增长，肌瘤中的E2和雌激素受体(ER)浓度以及ERmRNA水平显著高于正常子宫肌组织，P过去认为有对抗E2抑制肌瘤生长发展的作用。然而近年研究表明黄体期、孕期子宫肌瘤增大，有丝分裂活性增高，肌瘤中孕激素受体(PR)浓度及PRmRNA均高于周围正常肌组织。笔者认为P也是促进肌瘤发生生长的重要因素。最近还有人提出，P可提高肌瘤细胞上ER含量，并能提高上皮生长因子和上皮生长因子受体含量，间接刺激肌细胞增生[3]。基于上述理论应用抑制卵巢甾体激素的制剂可达到使肌瘤缩小、症状减轻的目的。1993年Murphy等[4]，首开应用孕激素受体拮抗剂米非司酮治疗子宫肌瘤之先河以来，国内外多项研究及临床实践表明长期应用米非司酮可以抑制肌瘤的生长，造成肌瘤萎缩。杨幼林等[5]在应用米非司酮治疗子宫肌瘤的疗效观察中发现，近绝经期的妇女服用米非司酮后可提前闭经，瘤体缩小，症状减消，因此可能使这些患者避免手术。我们的统计亦显示有同样的效果。
米非司酮是化学合成的炔诺酮的衍生物，具有更强的与PR相结合的能力。它通过①与P相似的结构与孕酮竞争PR；②抑制孕酮活性，使黄体溶解、孕酮水平降低；③抑制孕激素受体基因转录酶和翻译过程，使靶组织中PR含量降低；④长期服用时，通过非竞争性对抗雌激素作用于丘脑下部-垂体-卵巢轴，抑制排卵及黄体形成，使P处于低水平。同时米非司酮还有通过抑制肌瘤细胞的有丝分裂抑制肌瘤增长的作用。这也是本文中使用与不使用米非司酮两组对照疗效差异的原因。治疗组在服药期间异常子宫出血被控制，所有病例均出现闭经，贫血纠正。其中15例(48.4%)成功的诱导绝经，而对照组仅有6例出现闭经，其中5例(19.2%)直接进入绝经期。两组病例服药后肌瘤体积均有不同程度的缩小，但个体差异较大，从5%~80%不等，整体比较两者差异显著。治疗组在疗程结束后，最大肌瘤平均体积缩小48.2%，本结果与易村犍等[6]报道的米非司酮配伍甲基睾丸素治疗子宫肌瘤瘤体缩小52.2%的结果相似。而对照组瘤体缩小仅12.5%，这可能与雄激素的作用机制有关。雄激素直接对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，并直接作用于子宫肌层和血管使平滑肌收缩，出血减少。而米非司酮则通过阻断孕激素的作用抑制肌瘤细胞的有丝分裂，抑制瘤细胞的增长改善症状。从而提示单用雄激素治疗，遂能达到抑制肌瘤生长，缩小瘤体，减少经量的目的，但其疗效明显低于应用米非司酮与甲基睾丸素配伍兼具抗雌、孕激素作用的效果。
张岱等[7]在对围绝经期异常出血的子宫肌瘤患者应用米非司酮治疗后，对子宫内膜超微结构观察后指出，治疗后的子宫内膜病理呈增殖期和/或分泌期变化，未见异型。本研究亦得到相似结果。部分病例于治疗三个月后取内膜病检，无一例表现为增生过长及其他异常病理类型。治疗前后经B超监测子宫内膜厚度发现，治疗后的子宫内膜厚度比治疗前明显变薄，差异显著(P
