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关键词：支原体肺炎；儿童；诊断 中图分类号：R725.6;R563.1 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2007)03-052-02
肺炎支原体(Mycoplasma Pneumoniae，MP)是呼吸道感染尤其是下呼吸道感染的常见病原之一，约10％～30％的社区获得性肺炎是由MP所致，国外有文献报道为9.6％～66.7％。MP肺炎临床表现轻重不一，且常有肺外合并症，容易误诊。笔者对2005年2月至2006年2月问我院明确诊断并治愈出院的150例支原体肺炎的患儿临床资料进行分析，旨在提高对本病的诊治水平。
1 对象与方法
1．1一般资料
150例均为呼吸科住院病例，其中男68例，女82例，男女之比1：1.2。年龄2个月或1岁10例，～3岁27例，～6岁32例，～13岁81例。
1．2方法
支原体肺炎诊断标准参照文献。MP-IgM抗体测定采用日本富士生产的Serodia-Myco I试剂盒，用颗粒凝集法检测血清IgM抗体，滴度≤1:40为正常，≥1:160为阳性。150例患儿均送检外周血白细胞计数、c反应蛋白、肝肾功能、痰细菌培养、痰支原体培养和直接免疫荧光法7种病毒(呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒I、Ⅱ、Ⅲ型、腺病毒)抗原检测。全部患儿均摄胸片，部分患儿做双份血清MP―IgM抗体检测、血沉、心电图、心肌酶谱、B超、胸部CT等检查。
2 结 果
2．1 MP肺炎主要症状、体征、胸片及实验室检查
患儿大多表现为持续发热伴咳嗽，伴有胸痛5例。发热多为中度发热，12例为弛张高热；咳嗽呈刺激性干咳、痉咳45例，25例咳嗽伴有白色或黄绿色粘痰。X线胸片右侧大片絮状阴影92例，占61.33％，左侧42例，占28.OO％，15例(10％)有胸腔积液。20例痰培养细菌阳性，其中鲍曼杆菌阳性6例，肺炎链球菌4例，肺炎军团菌、肺炎克雷伯菌阳性各3例，阴沟肠杆菌及卡他莫兰汉菌阳性各2例。痰病毒分离有11例，其中合胞病毒5例，副流感病毒6例。72％的患儿外周血白细胞正常。
2．2 MP肺炎MP-IgM检测及MP痰培养
阳性结果见表l，MP-IgM≥1:160有133例(88.67％)，MP-IgM≥1:80的17例都做了双份血清标本抗体检测，而且其抗体滴度均上升4倍以上。本组MP-IgM双份血清标本共检测40例，占总病例数26.7％，抗体滴度上升4倍的有37例(92.5％)。痰培养支原体阳性11例(7.3％)。
2．3支原体肺炎的肺外合并症
本组150例支原体肺炎中45例有肺外合并症，占30％，其中渗出性胸膜炎15例，占肺外合并症的33.3％，右侧9例，左侧6例，其中少量积液lO例，中等量积液4例，大量积液1例。血液系统：轻度贫血8例，血小板增多2例，血小板减少1例。消化系统受累7例，表现为恶心、呕吐、腹泻，其中6例有肝功能ALT和(或)AST升高。心血管系统：心肌炎4例，心电图及心肌酶谱均有改变，包括窦速2例，室性早搏1例，T波改变1例，治疗痊愈后复查，心电图均正常。皮肤受累4例，3例表现为多形性斑丘疹，1例表现反复荨麻疹。泌尿系统受累3例，l例表现为镜下血尿、蛋白尿、水肿，2例表现为镜下白细胞大于20个／HP，无尿频、尿急、尿痛。中枢神经系统受累1例，表现为高热惊厥。
2．4治疗与转归
全部病例在发病初期曾使用过青霉素及头孢霉素等治疗，疗效欠佳。疑似及确诊肺炎支原体肺炎后在解热、止咳、祛痰、雾化等治疗的同时使用阿奇霉素静滴(10mg・kg-1・d-1)3～5d症状有改善后，改用阿奇霉素口服10mg・kg-1・d-1，服3d停4d为1个疗程，总疗程3～4周。108例(72％)在治疗3～5d后体温下降，咳嗽减轻；23例(15.3％)在治疗7～9d后，体温平稳，咳嗽明显减轻；3例合并肺炎克雷伯菌感染高热持续2周后体温才正常。合并其他细菌感染的38例(25.33％)同时给予施迪欣或头孢类治疗，150例均在治疗10～12d后复查胸片，吸收好转后出院门诊随访。平均住院10.86d。
3 讨 论
目前，MP肺炎已成为儿科的常见病和多发病，占小儿肺炎的10％～20％，在儿童呼吸道感染中，MP肺炎越来越受到重视。发病年龄为学龄儿童多见，本组病例54％为6～13岁，最小为2个月，3岁以下占24.67％。支原体肺炎临床表现主要为持续发热伴刺激性干咳，本组占92.67％，早期查体大部分无明显阳性体征。在实验室检查方面，本组大部分患儿外周血白细胞正常(占72％)，但血沉(85％)及CRP(56％)都升高。支原体肺炎除临床表现外，目前主要根据血清学检查，但常规的冷凝集试验在发病后1～3周后才达高峰，且无特异性，补体结合抗体在发病后10～20d才达高峰。支原体培养阳性是确诊MP肺炎的金标准，但由于其所需时间长、操作繁琐，阳性率低，本组仅7.3％，这给临床早期诊断带来困难。本组用颗粒凝集法检测血清MP-IgM，MP-IgM≥1:160为确诊近期有MP感染，但另有17例第一次血清MP-IgM仅≥1:80，随访时均呈4倍滴度升高，足见双份血清MP-IgM测定的诊断价值。本组所有病例发病后4～6d胸部X线检查结果发现不同程度的肺部炎症改变，x线检查主要为肺泡炎症、间质炎症和混合型病变，大部分表现为大片状阴影但不占据整个大叶。病变以单侧受累多见，主要为右肺，占61.33％，下叶(72.3％)多于中上叶，与文献报道一致。提示对持续发热伴刺激性干咳，并对p内酰胺酶类抗生素无效的年长儿，应早期摄胸片检查及早明确诊断。
近年来，随着支原体肺炎发生率的上升，其肺外合并症也逐渐增多，且全身各系统均可受累，本组肺外合并症，发生率为30％，其中发生率较高的有渗出性胸膜炎、贫血、肝损害、心肌炎等，以合并有心肌炎和脑炎的病情最为严重。引起肺外脏器损害的原因尚不完全清楚，普遍认为免疫因素起主要作用。支原体为介于细菌和病毒之间的无细胞壁原生物。作用于细胞壁的抗生素青霉素、先锋霉素等效果欠佳，大环内酯类抗生素主要抑制支原体蛋白的合成，细胞膜的通透性强，故效果好，为首选药。阿奇霉素为新一代大环内酯类抗生素，与其他大环内酯类抗生素相比，该药具有持续的组织抗药浓度，且在肺组织中浓度高，释放缓慢、半衰期长、代谢不需P450的参与。中度以上肺炎支原体抗感染治疗需要4～6周，单用大环内酯类较难受，很难完成疗程。若用阿奇霉素用3d停4d再用的方法就明显具有优越性。在治疗中，如体温持续不退，要注意是否合并细菌感染、支原体血症、支原体引起的自身免疫反应、肺外并发症、耐药等。如有支原体血症，持续高热者，应静滴维持组织高浓度的新大环内酯类如阿奇霉素、克拉霉素等。对合并细菌感染的用敏感抗生素联合治疗，对MP血症用血中浓度较高的阿奇霉素静脉点滴，对MP引起的自身免疫反应用非甾体类抗炎药控制，必要时可短期用激素，对肺外合并症同时采用对症治疗，对重症肺外合并症如脑炎，应使用肾上腺皮质激素治疗，减少后遗症。
[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]
