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关键词：Graves；白细胞减少；诊断；治疗 中图分类号：R58.1 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2007)03-0542-02
Graves病(GD)是一种内分泌常见疾病，有全身多系统表现，其对血液系统的影响多表现为白细胞数减少和中性细胞减少。而患者在应用抗甲状腺药物(ATD)治疗过程中可以发生外周血白细胞减少，甚至缺乏。粒细胞缺乏一旦合并感染，若治疗不及时，导致病情恶化，甚至死亡。笔者回顾性分析我院168例Graves病白细胞减少患者的临床特点，旨在指导临床治疗及预防。
1 资料与方法
1．1对象
检索我院2001年3月至2006年3月我院收治的Graves病合并白细胞减少患者168例，该168例患者均不伴其他免疫性疾病。男37例，女131例，年龄12～78岁，平均(41.76+12.64)岁；病程1月至31年。对患者的年龄、性别、病程、甲状腺激素水平、甲状腺扫描、外周血象、骨髓穿刺、白细胞减少原因等进行回顾性分析。
1．2诊断标准
Graves病：在确诊甲亢的基础上，应先排除其他原因所致的甲亢，在结合患者有眼征、弥漫性甲状腺肿、血促甲状腺激素受体抗体(TRAb)阳性等，可诊断为GD。白细胞、中性粒细胞减少及异常骨穿的判断：以外周血白细胞9／L为白细胞减少症，外周血中性粒细胞3／L为粒细胞减少症。中性粒细胞9／L为粒细胞缺乏症。骨髓穿刺粒系各阶段减少为异常骨穿。
1．3统计学处理
计量资料以均数标准差x+s表示，均采用SPSS10.0软件进行统计分析。
2 结 果
2．1患者基本情况
①甲状腺功能测定：T3(6.38+1+3.34)nmol／L，T．(264.73+116.37)nmol／L，FT3(37.66+32.14)pmol／L，FT,(7.5+54.78)pmol／L，TSH 0.05+0.18mU／L；②甲状腺扫描；甲状腺显像未见明显异常43例，甲状腺弥漫性肿大125例；③周围血象：治疗前，白细胞(2.580.78)×109／L，中性粒细胞(1．28+0．57)×109／L，其中有92例中性粒细胞分布于(O．5～2.0)×10。／L，16例中性粒细胞9／L；④骨髓穿刺：6l例患者做了骨髓检查，其中45例正常，16例粒系生成低下及成熟障碍，红系和巨核系正常；⑤78例初诊Graves病合并白细胞减少。62例为使用ATD后90d以内出现白细胞减少。17例患者长期用ATD治疗过程中，监测血象一直稳定于正常，合并上呼吸道感染后出现白细胞减少，经升白细胞治疗，血象恢复正常。2例为I治疗后复发出现白细胞减少。2例为停用ATD1～4年后复发出现白细胞减少。7例间断ATD治疗3～31年出现白细胞减少。上述不同原因致白细胞减少的程度不一(见表1)。
2．2治疗与转归
2．2．1 白细胞减少的治疗 101例患者外周血象：白细胞(3.17+0.49)×10g，中性粒细胞(1.545=0.41)×109／L，单独使用一般升白细胞药物(维生素B4，利血生，升白安，地榆升白片)(9.145=7.5)d后，血象完全恢复正常。67例患者外周血象白细胞(2.01+0.86)×10g／L，中性粒细胞(0.79+0.67)×10g／L，予一般升白细胞药物+粒细胞集落刺激因子(75～150ttg／d)(3.95=3.8)d后，55例血象完全恢复正常，另12例予一般升白细胞药物+粒细胞集落刺激因子+强的松30mg／d，(3.45=.6)d后血象完全恢复正常。
2．2．2抗感染治疗 16例粒缺合并感染患者均静脉联合应用二联抗生素或三联抗生素，10例使用头孢哌酮／舒巴坦+喹诺酮，6例使用头孢哌酮／舒巴坦+喹诺酮+甲硝唑。
2．2．3转归 10例粒细胞缺乏症恢复后行I治疗甲亢。3例粒细胞缺乏症恢复后行手术治疗甲亢。3例粒细胞缺乏症并严重感染死亡。152例患者白细胞正常后，其中130例行ATD治疗，12例行I治疗，10例行手术治疗。
3 讨 论
3．1 Graves病合并白细胞减少的常见原因 ①由甲亢本身所致，其产生的机理目前尚不明确，考虑可能与自身免疫因素有关。李梅等C4,53研究提示免疫因素在GD患者白细胞减少的发病中起重要作用。②抗甲状腺药物所致。抗甲状腺药物是甲状腺功能亢进症尤其是Graves病的基础治疗，但ATD可致外周血白细胞减少甚至缺乏。可能与下列因素有关：①ATD对骨髓的抑制作用；②过敏反应；③药物致免疫反应；④遗传易感性。Graves病合并白细胞减少其他少见原因如病毒感染，是由于甲亢患者机体抵抗力下降。当合并感染时，机体对正常体液刺激的反应能力下降，同时中性粒细胞上一些白细胞粘附分子被炎症所激活，使白细胞从循环池向周边池转移至血液中，引起短暂粒细胞减少。
3．2 Graves病合并白细胞减少的治疗 ①甲亢致白细胞减少：一般白细胞减少程度较轻，可先用一般升白细胞药物治疗，血象恢复正常后进一步ATD治疗。有些可在ATD治疗的同时升白细胞治疗，血象稳定正常范围，不再出现白细胞减少，但也有再次出现白细胞减少。笔者观察有52例初诊患者ATD治疗同时加用一般升白细胞药物，43例血象渐稳定，未再出现白细胞减少，但另有9例再次出现白细胞减少，予以停ATD，加强升白细胞治疗，血象正常后，予以1治疗甲亢。②ATD致白细胞减少：粒细胞减少是常见的不良反应，临床症状较轻，不易发生感染，预后好。粒细胞缺乏症一旦合并感染，病情危重，病死率高，文献报道病死率高达15％。本组16例粒细胞缺乏患者患者中3例死亡(3／16)。Graves病合并粒细胞缺乏症应早期发现，及时治疗。原则是：停用ATD，采用综合治疗措施。①降低周围组织对甲状腺激素的反应，可选用β肾上腺能阻断剂，如心得安。②控制感染：先予以强有力的经验性抗生素治疗，再由药敏结果指导抗生素的选择，本组16例粒缺并感染患者中，使用头孢哌酮／舒巴坦+喹诺酮，13例治疗有效。国内外均有类似报道。③升白细胞治疗可使用集落细胞刺激因子，如促粒素75～150ttg／d。④应用糖皮质激素，强的松30mg／d，或氢化可的松300～400mg／d，可抑制自身免疫反应。⑤丙种球蛋白的应用，其用量为5～10g／d，目的是增强肌体抵抗力，抗体封闭。⑥注意隔离消毒，限制探视，加强口腔、皮肤的护理，有条件者可转入层流病房，以减少感染几率。⑦加强支持治疗，必要时少量多次输入新鲜血浆或白蛋白。⑧甲亢的治疗方案选择：无禁忌证的情况下，首选mI治疗。
总之，Geaves病合并白细胞减少的发病机制尚待进一步明确。治疗Graves病患者时应作好患者定期复诊的宣教工作，定期复查血象、甲状腺功能并调整ATD剂量，必要时停用ATD，改用其它方法治疗甲亢。
[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]
