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摘要： 目的：探讨晚期妊娠合并子宫肌瘤的临床处理方法。方法：对晚期妊娠合并子宫肌瘤98例进 行回顾性分析。结果：98例晚期妊娠合并子宫肌瘤者经 阴道顺娩15例，经阴手术助产19例。剖宫产终止妊娠64例。肌瘤较大，多发性 肌 瘤或特殊部位的肌瘤术中挖除时出血较多。结论：晚期妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产术中行肌 瘤挖除是安全可行的，可降低二次手术的几率。肌瘤较大、多发性肌瘤或特殊部位的肌瘤不 宜强行挖除，以免造成不良后果。
关键词：晚期妊娠;子宫肌瘤;剖宫产
中图分类号： R714.25；R737.33 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-0931-03
妊娠合并子宫肌瘤是产科常见的高危因素。近年来，由于B超等检查在产科领域的广泛应用 及晚婚致高龄孕妇的增加，其发病率较以前有明显增加。据报道，妊娠合并子宫肌瘤的发病 率为0.3%～7.2%。现收集我院2000年1月至2006年12月间的晚期妊娠合并子宫肌 瘤98例进行回顾性分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2000年1月至2006年12月，我院产科收治晚期妊娠合并子宫肌瘤孕妇共98例，年龄在24~3 9 岁间，经产妇为9例，初产妇为89例。其中在妊娠前诊断为子宫肌瘤的为12例，孕早期B超检 查发现子宫肌瘤为27例，剖宫产术中发现子宫肌瘤为59例。
1.2 分娩方式
分娩方式根据肌瘤的大小、位置、孕妇和胎儿的情况及产程进展情况决定。单纯的子宫肌瘤 不是剖宫产的指征。如果仅为浆膜下肌瘤，且肌瘤不足以影响胎头下降，可以经阴道试产。 如果有产科异常情况，适当放宽剖宫产指征。98例晚期妊娠合并子宫肌瘤的经阴道顺娩的孕 妇为15例，经阴手术助产的孕妇为19例；剖宫产终止妊娠的为64例。
1.3 肌瘤的位置、数目及大小
经阴道分娩的孕妇肌瘤的位置、数目及大小以产前B超诊断为标准。剖宫产患者以术中所见 为标准。①浆膜下肌瘤8例，肌壁间肌瘤72例。浆膜下肌瘤合并肌壁间肌瘤有18例，未发现 粘膜下肌瘤。②肌瘤位于宫体及宫底部的为90例，位于宫�角部肌瘤为4例，子宫膀胱反 折腹膜下的肌瘤为1例，子宫后壁近宫颈处肌瘤3例。肌瘤大小不一，最大者10cm×8cm ×4cm，小者直径约0.5cm。单一的子宫肌瘤为71例，多发性子宫肌瘤为27例。
1.4 分娩及术中情况
①经阴分娩的孕妇产程进展顺利，总产程≤18h，分娩中出血量平均为150ml。因胎儿 宫内窘迫行经阴手术助产4例。出血量多者为450ml，术后给予常规消炎、促宫缩治疗，产后 出血与普通顺产者无明显差异。
②剖宫产术中发现子宫肌瘤及术前诊断为子宫肌瘤患者均行子宫下段剖宫产+子宫肌瘤挖 除术，术中出血约200ml，手术时间较单纯子宫下 段剖宫产延长25min，约为70min。
1.5 病理检查
病理检查均为子宫平滑肌瘤，其中5例为红色变性，3例为玻璃样变性，2例为玻璃变性并红 色变性。
1.6 产后随访
产后7d电话回访及42d回院复查，子宫缩复情况、恶露的量及颜色、恶露持续时间等产褥 期的情况与普通产妇产褥期的情况无明显差异。
2 讨论
2.1 晚期妊娠合并子宫肌瘤的诊断
孕前及孕早期B超诊断子宫肌瘤较容易。孕中期及晚期B超下既可见到肌瘤回声，亦可见胎儿 。但到了中晚期妊娠，由于肌瘤与胎儿的肢体及头部容易混淆，加之随着孕周的增加，肌瘤 瘤体变软，瘤形变平，肌瘤亦无完整包膜，容易漏诊。有些大的子宫肌瘤在腹部即可摸到。 但很多小的子宫肌瘤在产前未诊断明确，剖宫产术中发现的较多。
2.2 妊娠期子宫肌瘤的变化
一般认为，妊娠期间子宫肌瘤随妊娠月份增加而长大。但在实际临床观察中发现，妊娠对子 宫肌瘤的影响并非一成不变［1］。在妊娠早期，不论原有肌瘤大小，仅有约一半的 肌瘤在形 态上发生了显著变化，多数会保持不变或稍有增大。在妊娠�中期，直径2.0～5.9cm大小 的肌 瘤多保持不变或有所增大，直径6.0～11.9cm的较大肌瘤则逐渐变小。在妊娠晚期，基本上 肌 瘤大小保持不变或有所缩小。由于较大肌瘤的内部缺乏有效的雌激素受体从而使雌激素的作 用减低，这可能是较大肌瘤在妊娠期间能够保持不变或有所缩小的原因。
2.3 晚期妊娠合并子宫肌瘤对妊娠的影响
①子宫肌瘤使内膜相应部位的蜕膜组织发育受到影响，从而影响胎盘发育，易致前置胎 盘、胎盘早剥、胎盘植入和胎盘粘连。②妊娠期肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥漫于组织内，形成红色变。患者主 诉急性腹痛、发热［3］。③肌瘤较大时，影响胎儿在宫内的活动，易引起胎位异常。④肌瘤嵌顿盆腔阻塞产道致胎头下降障碍，导致产程停滞。⑤分娩期及分娩后肌瘤影响子宫收缩，宫缩乏力致产程延长，产后出血，甚至引起产褥 感染。
2.4 晚期妊娠合并子宫肌瘤产时、术时的处理
2.4.1 如肌瘤较小，不影响产程进展，可经阴试产，应注意产程是否延长及产时产后出 血量的多少，必要时及时行剖宫产终止妊娠。经阴分娩产后给予促宫缩、消炎治疗。
2.4.2 剖宫产术中对子宫肌瘤的处理，目前仍存在两种不同意见：一些学者认为，妊娠 时子 宫肌壁血供丰富，剖宫产时剔除肌瘤出血活跃甚至难以控制，增加产后出血和感染的可能性 ，加之胎儿娩出后子宫收缩变形，肌瘤周围界限不清，手术难度增大，且产后肌瘤可缩小 ［ 2］。另一种观点认为：肌瘤可影响子宫缩复，增加宫腔感染机会。产后激素水平下降虽 可使 肌瘤缩小，但不能完全消失，肌瘤变性出现腹痛等症状时仍需再次手术，若产后肌瘤增大伴 临床症状需再次手术。妊娠子宫对催产素敏感，剖宫产时行肌瘤剔除出血不增加，肌瘤界限 与非孕时一样清晰，易于剔除。目前多数学者认为剖宫产术中行子宫肌瘤挖除是安全可行的 ，不增加患者的痛苦，减轻了患者带瘤生存的心理负担，降低二次手术的几率。有学者认为 ，以下情况在剖宫产术中应行肌瘤剔除术：带蒂或在部分凸向浆膜下 的肌瘤，直径小于5cm的子宫体部且靠近子宫切口的肌壁间肌瘤或粘膜下肌瘤［3］ 。除前壁 浆膜肌瘤影响胎儿娩出先将肌瘤剔除外，一般先行剖宫产术，待胎儿、胎盘娩出，子宫切口 缝合后再做肌瘤挖除。在操作时应注意：①子宫切口附近的肌瘤，宜在同一切口剔除，减少出血。②在肌瘤周围及其基底部注射稀释的垂体后叶素，找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离。③前后壁肌瘤靠近宫底宜选纵切口，不影响血运。④如肌瘤较大，将子宫娩出腹腔，在子宫峡部放置止血带，减少出血。⑤如多发性肌瘤，根据肌瘤的位置及大小，尽量从同一切口剔除，剔除肌瘤后，彻底关 闭瘤腔，不留死腔，减少出血。⑥术中尽量保留周围肌组织，无需修剪过多，避免与宫腔相通，引发感染。⑦术后促宫缩及消炎治疗。⑧如果肌瘤过大或处于特殊部位，不宜强行剔除，以免造成严重后果。
参考文献：
［1］ 王伽略,杨孜. 妊娠合并妇科肿瘤［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志,200 7，23(10):740.
［2］ 苟永玲,何传祥,蔡庆华.晚期妊娠合并子宫肌瘤256例临床分析［Ｊ］.中 国优生与遗传杂志,2007，15(4):74.
［3］ 林俊．剖宫产术中对常见妇科肿瘤的处理［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂 志,2000，16(5):271.
(收稿日期： 2008-08-05)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］ �
