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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术处理特点。方法 分析45例子宫肌瘤腹腔镜下剔除术的治疗效果。结果 45例子宫肌瘤剔除术均在腹腔镜下完成，最多5枚，直径最大7 cm。术中出血量20~200 ml，平均80 ml，患者无一例出现并发症，术后住院时间平均5 d。结论 选择恰当的适应症，于腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术，手术安全、可靠，出血少，术后恢复快。
【关键词】 腹腔镜；子宫肌瘤；妇科手术
Study on laparoscopic hysteromyomectomy in the treatment of uterinemyoma LI Jinghong,GAO Hong-ying,QIN Li-jiao,Jixi Coal Group Total Hospital,Jixi 158100,China
【Abstract】 Objective To explore the cheractervistic of laparoscopic hysteromyomectomy as treatment of uterus myoma.Methods To analyze treatment effect of 45 cases of uterus myoma underwent laparoscopic hysteromyomectomy.Results 45 cases of uterus myoma were treated with laparoscopic hysteromyomectomy.The maximum number of myoma in one patient was 5 and the maximum diameter was 7 cm.The mean blood loss was 80 ml ranging from 20 to 200 ml.There was no complication and the average post�operative hospital stay was 5 days.Conclusion Based on selection of patients, it suggests that laparoscopic hysteromyomectomy is safe and feasible with little blood loss and short recovery in treating myoma.
【Key words】 Laparoscopy;Uterine myoma;Gynecological surgical procedure
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,30岁以上的妇女发生率在20%~30%[1~2]。对于年轻妇女，尤其是有生育要求的年轻患者,既要求去除病灶,又要保留生育功能，这就形成了子宫肌瘤剔除手术的理论基础。自1990年,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(laparoscopictoctomy,LM)取代开腹手术治疗肌壁间子宫肌瘤和浆膜下子宫肌瘤以来,LM的临床应用日趋广泛。子宫肌瘤腹腔镜下剔除术是保留子宫的理想术式[3]，它作为微创手术的经典术式，以创伤小�美观�疼痛轻�恢复快�住院日短等优势，深受医生和患者的青睐。我科2003年10月至2007年5月应用腹腔镜技术对45例要求保留子宫的子宫肌瘤患者进行子宫肌瘤剔除术，获得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组45例患者年龄为21~44岁，平均36．5岁。已婚28例，未婚17例。有手术史者4例。单发肌瘤30例，多发肌瘤15例。肌壁间肌瘤35例，浆膜下肌瘤6例，宫颈管肌瘤2例，阔韧带肌瘤2例。术前行诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变。
1．2 手术方法 全部采用全身麻醉。患者取头低足高位，于脐轮下缘作皮下环切口长1 cm插入气腹针，注入CO2气体至压力达15 mm Hg，脐部注入10 mm （套针）Trocar及腹腔镜。于左，右下腹部分别置入10 mm和5 mm （套针）Trocar，插入手术器械。
从阴道放入举宫器，以便术中更好的暴露肌瘤部位。在肌瘤周围注射催产素，于肌瘤最突出处，以单极电钩切开肿瘤包膜至瘤体组织，齿抓钳抓住瘤体，弯钳钝性分离包膜后完整剥出肌瘤。残腔用爱惜康可吸收线连续缝合。如肌瘤剔除后发现穿透宫腔者，先缝合内三分之一肌层，使黏膜层良好对合，再缝合剩余肌层及浆膜层。若浆膜下肌瘤有明显的根蒂，可用齿抓钳直接抓住肌瘤，然后用单极电凝剪刀边电凝边切断瘤蒂，若创面有出血，再电凝止血，瘤蒂较宽大者，子宫创面则予以缝合。切除的肌瘤直径小于1 cm者，用齿抓钳直接从10 mm的Trocar内取出；若直径大于1 cm，将10 mm穿刺孔扩大至15 mm后再用电动粉碎器切碎取出。如合并附件病变，则根据病变性质行囊肿切除、附件切除、输卵管切除、包裹性积液清除术等。清除盆腔，检查手术创面，如有渗血则放置盆腔引流。
2 结果
本组45例手术均获成功。术中失血量20～200 ml，平均80 ml。手术时间20～100 min，平均70 min。术后住院时间3～7 d，平均5 d。本组无中转开腹，无脏器损伤�术后出血�感染等并发症。术后病理检查均为子宫平滑肌瘤。
3 讨论
20世纪90年代初期,就有关于LM应用成功的报道。但由于LM技术难度大,制约了LM的应用及发展[1-4]。LM在技术上比开腹手术更困难,子宫肌瘤剔除术的主要问题是术中出血、肌瘤的取出、术后复发及影响生育[5]。严格掌握手术适应症，选择合适的病例是手术成功的第一步。适应症:年龄小于45岁，浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤，肌瘤个数�5个，肌瘤最大直径8 cm者，肌瘤个数>5个，则不宜行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。另外,术者应在术前进行超声和宫腔镜检查,以了解肌瘤的生长部位、大小和数量,这对确定是否行LM是必须的。对于宫腔内的黏膜下肌瘤,行宫腔镜下的肌瘤剔除术可能更合适。
肌瘤部位子宫血供丰富，对于肌瘤过大或多发肌瘤剔除术后创面较大，故出血较多，最关键的是子宫创口的止血及关闭。首先是正确的剔剥方法，电凝切开子宫浆膜层恰好直达肌瘤组织，过深或过浅都会造成剔剥困难，会增加出血量。其次是要有娴熟精湛的镜下结合接扎技术。子宫肌瘤切除后,为达到切口处止血,必须尽可能少使用电凝,行LM后妊娠期子宫破裂的某些报道说明,使用电凝可能引起子宫肌层坏死而形成瘘[6]。腹腔镜下最有效、最可靠的止血方法就是缝扎止血。尤其是对于肌壁间肌瘤，能否缝合好子宫创口是手术成功与否的关键步骤。子宫肌瘤缺损的缝合是腹腔镜手术难度最高的技术，缝合时很少出现过密过紧而引起血液循环障碍、局部坏死.若缝合打结技术差容易发生遗留死腔导致出血感染。在缝合时如瘤腔太深也可分两层或三层缝合[7]。如果缝合子宫切口有困难,应该毫不犹豫地应用腹腔镜辅助下的子宫肌瘤剔除术(Laparoscopic assistedmyo mectomy,LAM)[3]。 LAM是开腹术和LM之间的一种过渡式操作,应用腹腔镜暴露肌瘤,开始或完成肌瘤的剜除,然后以传统的方式,通过腹壁小切口进行子宫切口缝合。为了防治粘连，要正确选择切口，对位缝合，保持切口表面光滑，我院最初采用8字间断缝合，后来打结技术熟练，采用连续缝合，这样手术时间缩短，且止血效果也好，但对缝合打结技术要求更高。
本组病例全部采用子宫粉碎器将肌瘤逐条旋出，方便而快捷。有作者采用阴道切开取出肌瘤，亦有将肌瘤剪碎后取出，这些方法费时，不宜采用。
总之，提高LM手术成功率的关键是:病例选择适当;术前评估;术中子宫创口出血及关闭;肌瘤的取出，尤为重要是手术者应有娴熟的腹腔镜下的缝合、结扎和腔内、外打结技术[7] 。只要临床医师正确掌握LM的手术指征,提高腹腔镜操作水平,术中仔细缝合子宫切口,LM是安全可行的。
参考文献
1 Miller CE.Myomectomy:comparison of open and laparoscopic techniques. Obstet Gynecol Clin North Am,2000,27: 420.
2 Dubuisson JB, Fauconnier A, Fourchotte V, et al. Laparoscopic myomectomy:predicting the risk of conversion to open procedure. Hum Reprod, 2001,16:1727-1731.
3 郎景和.妇科腹腔镜手术现状、争议和发展.中华妇产科杂志，1996,6（31）：323.
4 冷金花,郎景和,刘珠凤,等.用腹腔镜行子宫肌瘤剔除术的分析.现代妇产科进展,2000,9:408-411.
5 沈立翡，喇端端.子宫肌瘤腹腔镜保守性手术初步探讨.中国内镜杂志，1997，3（3）:38.
6 Hochstein S.Spontaneous uterine rupture in the early third trimester after laparoscopically assisted myomectomy:a case report.J Reprod Med,2000,45:139-141.
7 谭家驹.微创外科手术与麻醉.科学技术出版社，2003:149-151.
