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关键词:临床路径;浮膝损伤;护理 中图分类号:R473文献标识码:B文献编号:1671-4954(2010)07-504-03 doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.07.024
采用临床护理路径对浮膝损伤患者进行护理,根据病情发展的各个阶段制定护理路径表,护士依据表上的内容向病人提供连续性,有针对性的护理。预防并控制了并发症的发生,缩短了病人住院日,促进了护士专业知识的更新,提高了综合护理水平。
创伤性浮膝即同侧股骨干骨折、右股骨髁骨骨折、右胫骨平台骨折、胫腓骨骨折的多发性骨外伤,是下肢骨折中的严重损伤。通过临床护理路径做好创伤性浮膝病人的护理是骨伤外科护士面临的重要的课题,优质的护理对提高患者手术的成功率及预防术后并发症起着至关重要的作用。我院骨科于2006年开始针对58例浮膝损伤的患者通过临床护理路径进行护理,现报道如下。
1 临床资料
我院2006～2008年收治浮膝损伤患者58例,其中男性328例,女性20例,年龄最小的31岁,最大的85岁,平均年龄57岁。全部实施骨牵引术及骨折部切开复位内固定手术治疗,术后病人内固定在位,伤口甲级愈合,按期拆线。
2 临床护理路径实施方法
2.1人员培训
组织科室护理人员学习临床护理路径的概念、目的、特点及应用,学习浮膝损伤患者的护理知识。
2.2根据临床护理路径制定浮膝损伤患者护理路径表
此路径表作为患者在住院期间进行康复护理的路线图,护理人员依据路径对患者从入院到出院进行连续、规范、有针对性的护理[1]。它以健康教育时间为纵轴,以入院宣教、检查、饮食、治疗、术前术后护理、功能锻炼、出院指导等护理手段为横轴,制定标准化的护理流程。
2.3护理路径的实施
责任护士或当班护士在患者入院的当天将路径表挂于患者的床尾,并做一简单介绍,使患者对住院期间的护理内容及护理目标有大概的了解。护士每天根据护理康复路径表上的内容观察病人的病情变化,根据病程治疗的不同阶段向病人及家属实施连续的、有计划的、有针对性的护理。护士长从护理人员的工作完成情况和患者对康复知识的掌握及实际康复效果这两方面随时进行检查、督导、评价。
3 临床护理路径流程
3.1入院护理
3.1.1病情观察护士通过对患者的护理体检判断受伤性质、程度、部位,以估计骨折处的失血量。严密监测病人有无休克先兆症状;观察疼痛性质、程度、部位、时间、伴随症状等。床头交接,密切观察骨折远端肢体有无冰冷,紫绀、脉搏搏动减弱或消失、毛细血管充盈缓慢或消失、水肿、血肿、麻木、针刺感、疼痛(进行性且和外伤的疼痛不成比例),肌肉被动伸展时的疼痛等变化。
遵医嘱给予湿化氧气吸入,心电监护、妥善固定骨折,减少搬动,以免加重损伤、增加出血量和疼痛。冷敷减轻肿胀(骨折后24h～48h内),每次20min～30min,Q1h～2h;抬高患肢,使之高于心脏水平,以促进静脉回流和减轻水肿。术前向患者说明骨牵引的目的、配合及有关注意事项。严格交接班,密切观察末梢循环情况,发现异常及时报告处理。保持伤肢正确的功能位置。在检查治疗护理方面尽进量做到准确、轻柔、不粗暴、不违反操作规则。保持牵引的效能,牵引绳应与被牵引的肢体长轴成一直线,绳线不应有其他外力作用,以免影响牵引力量。
注意观察并预防足下垂、压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、便秘,血栓性静脉炎等并发症。根据受损的程度、性质安排合适的床位,向患者及家属介绍住院须知、病房环境、床位医生以及其丰富临的床经验。主动与患者交流与沟通,及时了解其心理状态,性格特征,给予安慰和帮助。对病情作必要的介绍,消除其思想顾虑。同时做好家属工作,消除患者不良情绪,帮助他们树立信心,自觉配合。
3.2术前护理
关心并尊重患者,向患者及家属介绍手术目的,主要步骤,解除病人的思想顾虑,在信任感的基础上接受手术治疗。协助做好必要的检查,如摄X光片、心电图、三大常规、血型、出凝血时间等相关检查。客观准确的评估患者术前健康状况,详细询问患者既往病史,术前先给予处理。
训练患者在床上排大小便,以防止术后不习惯而引起尿潴留和便秘。指导患者作三点式(即双肘、健腿、健足)引体抬臀运动。指导患者进行有效呼吸及咳嗽,以增加肺通气量,利于痰液排出。并督促其戒烟。必要时可在术前晚口服镇静剂。遵医嘱常规备皮,作皮试。指导患者术前12h禁食,术前6h禁水,避免在麻醉过程中出现呕吐、误吸而引起窒息或吸入性肺炎等意外,为患者擦身、修剪脚趾甲。
术日晨禁食、水,测体温、血压、脉搏。去手术室前嘱患者提前15～30分钟排空大小便。术前用镇静药:阿托品0.5mg,苯巴比妥钠0.1g术前30分钟进行肌肉注射。手术室前取掉手表,饰品等物,并交其家属保管。根据患者麻醉方式做好术后护理准备,铺好麻醉床,床边准备好心电监护仪,吸痰器、氧气等。
3.3术后护理
患者术后去枕平卧6h,头偏向一侧,屈膝15°,抬高患肢,使膝关节及小腿高于心脏水平,以利小腿静脉回流,减轻术后肿胀。15～30min密切观察患者精神状态,T、P、R、BP 的变化以及伤口渗血情况,患肢末梢血液循环、运动、感觉、皮温、足背动脉搏动情况。快速补液,保持静脉通畅,遵医嘱给止血、输血、补液等治疗。
在麻醉作用完全消失后,指导患者进行主动功能锻炼,开始踝关节、足趾的屈伸锻炼,直腿抬高及股四头肌的等长收缩,伸膝绷紧,以促进血液循环,防止肌肉粘连,关节僵直。妥善固定伤口放置引流管,防止管道受压、打折或脱出。硅球负压引流位置低于伤口水平线,避免倒流,引起逆行性感染。观察引流管是否通畅,引出物的性状、颜色及量的变化,如果术后2h内引流液量超过400ml,应警惕低血容量的发生,及时报告。必要时将负压吸引改为正压,以减少出血量,准确记录引流液量,及时倾倒引流液,严格执行无菌操作。
为患者创造安全、舒适的环境,理解患者的感受,关心患者的病情,观察评估患者疼痛情况,遵医嘱给予吗啡止痛泵使用。向患者说明合理的饮食重要性,加强营养,提高机体抵抗力,可促进骨折的愈合,缩短病程,术后6h后,酌情给予清淡可口,忌食生冷、油腻食物,可给予水果、蔬菜、米粥等易消化而富营养的食物。术后3天可给予高蛋白、高维生素、高钙、高锌的饮食,如排骨汤、瘦肉、动物肝脏、牛奶、豆制品等,维持体液和营养平衡,必要时遵医嘱静脉营养。
3.4术后功能锻炼
向患者说明术后早期有计划地进行功能训练,可有效地预防或减少各种并发症,促进骨折的愈合。鼓励患者及家属的参与和配合,康复锻炼必须在医护人员的指导下进行,主动为主,被动为辅。
术后两周内,关节保持不动,患肢肿痛能忍耐的前提下,进行股四头肌的等长收缩锻炼及踝关节背伸跖屈活动,2次/d,每次10min,以防止股四头肌粘连。核实患者的锻炼方法是否有效:把手放在膝关节上方,感觉到髌骨向上方移动,同时肌肉组织也收缩绷紧,说明是有效锻炼,否则无效。进行膝关节功能锻炼时,最初以练习伸膝为主,术后5天逐渐练习屈膝, 并经常锻炼踝关节,足背足趾跖屈后伸,可预防关节僵硬。或使用CPM机进行被动屈膝活动,先从小角度、短时间开始,时间逐渐延长。初始时CPM架定位于屈膝30°～40°,每30 min增加5°～10°,直到患者能耐受的最大角度,根据患者耐受情况,一般2周后,可达屈膝80°～110°,每天练2～3次,每次练习2h。
一般在术后3周左右,扶双拐行走,患肢可轻轻触地,但仍然不能负重,活动要以患肢不疲劳、无疼痛为宜。可在护理人员的协助下,持双腋拐患肢不持重下地练习步行。要指导病人正确使用双腋拐,行走时,靠两上肢支持体重,先将双拐同时移向两腿前方,然后健肢移到两拐前方,再将双拐同时移到健肢前方,如此反复。如无疼痛或骨折部位的异常活动,可每天增加步行时间。
术后2个月,复查X线片显示骨折固定牢固,骨折愈合良好,可持双拐下肢负重行走。4个月后,可弃拐恢复正常生活,身旁一定要有人陪护,以免跌倒摔伤。在整个功能锻炼过程中,动作要轻柔,不可用力过猛过快,幅度由小到大,循序渐进。
3.5出院指导
指导保持生活规律,心情愉快,充足的睡眠。进食高蛋白、高维生素、高钙、高锌的饮食;以增强抵抗力,促进骨折愈合,有利于功能恢复。避免烟酒及其他刺激性食物。指导患者继续坚持功能训练,教会患者锻炼的方法及注意事项:如正确使用双拐,患肢由不负重至逐步负重,应循序渐进,防止粗暴或过度活动。要求患者定期复查,以了解骨折部位骨痂生长情况,做必要的调整指导,发现问题可随时就诊。骨折愈合后到医院取内固定。
4 小结
采取临床路径对浮膝损伤患者进行护理,根据临床经验及通过收集症状和体征,结合患者及家属的需求,制定各个阶段急需解决的健康问题及采取的护理措施,使患者及家属能配合手术的顺利进行,有效地预防和控制术后并发症的出现。同时护士对创伤性浮膝护理也有了较全面的认识,促进了专业知识的更新,提高了综合护理水平[2]。然而,现行的医疗结构使护士对患者护理阶段的界定权力非常有限,从一定程度上限制了护士对患者护理阶段的判定和适当的转换,影响了患者临床护理路径的进展;其次,临床护理路径的形成和应用必须考虑到病情变化的复杂性,应提高机动性和应变能力[3]。
【参考文献】
[1] 李冰,郝瑞萍.临床路径在骨科中的应用
[J].临床医药实践杂志,2003,12(3):
217
[2] 李文秀.临床路径实施思考.护士进修杂
志[J],2002,17(11):841-843.
[3] 杨秀洵,卢锡芝.循证护理学科面临的
新挑战[J].国外医学护理学分册,
2003,22(3):109.
