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【摘要】乙型肝炎后肝硬化腹水为常见的慢性疾病。即标志着疾病已至晚期,其预后较差,严重威胁人的生命,在治疗上颇为棘手。为了探讨本病的治疗规律,我于06-08年以中医辩证为主,中西医结合治疗本病的临床研究,本文针对06-08年收治的32例(其中治疗组20例,西医对照组12例)乙肝后肝硬化腹水病例进行回顾性分析,对其进行临床观察。
【关键词】肝硬化腹水;中医;临床观察
【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-183-2
1临床资料
1.1研究对象
本资料32例患者均为我科2006年-2008年住院病例,均符合以下条件:
(1)全部有腹水,其中10例因合并不同程度的腹水感染。
(2)具有肝功能损害候群,如血清白蛋白降低,球蛋白增高,白蛋白比值倒置,血清胆红素升高,凝血酶原时间延长,并有肝性面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、女性月经不调等内分泌机能失调表现。
(3)具有门脉高压候群,如脾肿大、食道下端胃底静脉曲张、脾功能亢进等。
(4)HBsAg或其它抗原抗体指标为阳性。
1.2一般情况
男性20例、女性12例。年龄36岁以下4例,37-50岁15例,51-60岁10例,61岁以上3例。首次腹水12例,出现2-4次腹水者20例。本次腹水病程(1月7例、1-3月5例、5月7例、6月以上13例)。
1.3临床表现
治疗组20例,合并胸水3例(15%),肝昏迷2例(10%),腹水感染7例(35%),食道静脉曲张破裂出血1例(5%),败血症1例(5%),肺部感染2例(16.7%),本组12例检查腹围平均为84.7厘米,血清胆红素>1%毫克4例(33%),凝血酶原时间>14秒7例(58%)。以上统计结果表明,治疗组和对照组患者病情相似,具有可比性。
2治疗方法
2.1治疗组:以中医辨证论治为主,适当配合西药治疗。
(1)脾虚水湿型:证见腹胀尿少,午后为重,纳差,饭后腹张,大便溏泻,倦怠乏力,下肢水肿,苔薄白,舌质淡红,边缘有齿痕、脉细,治宜健脾益气,渗利水湿,方用参苓白术散合五皮饮加减。共9例。
(2)肝肾阴虚湿热型:证见腹张,尿少而赤,食欲差,口干,腰酸膝软,头晕目眩,牙龈或鼻腔出血,或有手脚心热,舌光红,或剥红,脉弦细或沉细数。治宜滋养肝肾,清利湿热,方用知柏八味丸合猪苓汤加减。共3例。
(3)气阴两虚:证见腹张尿水,倦怠乏力,或卧床不起,纳差,气少懒言,手脚心热,以午后明显,或有口干,咽燥,下肢水肿,舌质红,少苔或剥红,脉细软无力。治宜益气育阴,清利水湿,方用益气育阴方(太子参、天麦冬、石斛、黄芪、五味子)合五苓散加减。共3例。
(4)脾肾阳虚水湿型:证见腹张,午后为甚,尿少而清,形寒肢冷,腰酸膝软,纳差,食后腹张,大便溏薄,日行数次,下肢水肿,苔薄白,舌质淡,边缘有齿痕,脉沉细无力。治宜温补脾肾,渗利水湿,方用附子理中汤合五苓散加减。共2例。
(5)水滞水湿型:证见腹张,尿少,两胁胀满或胀痛,暖气或夭气则舒,精神抑郁,头胀少寐,纳少乏力,苔薄白微黄,舌质淡红,脉沉细稍弦。治宜理气渗利,方用柴胡疏肝汤合五苓散加减。共2例。
(6)湿热蕴结型:证见腹张,尿少而赤,胸闷纳少,口苦,大便多秘结,或有黄疸,舌质红,苔黄腻,脉弦稍数。治宜清利湿热,方用茵陈五苓散加减。仅1例。
由于本病均有不用程度的面色晦暗、肝掌、腹壁静脉曲张、脾肿大质硬、或有舌质紫斑等瘀血证表现,故均辅用赤芍、丹参、桃仁、泽兰、地鳖虫、莪术、三棱等,每剂用2-4味。本组中有13例于治疗一周加用西药利尿剂以增强利尿,短程(3-4天)、间歇(5-7天)或联合应用。用双氢克尿塞每次25毫克,一日三次者6例;速尿20-40毫克,一日3次者2例;速尿40-60毫克肌注或静注各1例;速尿针剂60-80毫克,加20%甘露醇250毫升,静脉滴注4例。应用上述利尿剂的同时,每日补充氯化钾3-6克。并发肝昏迷、肺部感染、原发性腹膜炎、败血症、食道静脉曲张破裂出血者,分别予以抗昏迷、抗感染、止血等治疗。本组病例均不用血清白蛋白与血浆。
2.2对照组:12例患者全部采用西医常规方法治疗,包括补充维生素,应用利尿剂或补充血清白蛋白等。对并发肝昏迷、原发性腹膜炎、败血症、肺部感染、食道静脉曲张破裂出血者,分别予以西医方法抗昏迷、抗感染、止血等。两组均低盐低脂饮食,适当限制液体输入。
3治疗结果:
按上述疗效标准统计,治疗组20例种,获显效16例(80%),好转1例(5%),无效3例(15%);对照组12例中,获显效4例(33.3.%),好转3例(25%),无效5例(41.7%)。无效病例中治疗组3例死亡,对照组2例死亡。治疗组20例中有8例单纯用中药治疗,皆获显效。(两组临床效果比较见表1)
表1 两组临床疗效比较[例(%)]
组别 n 显效 好转 无效 总有效
治疗组 20 16(80.0) 1(5.0) 3(15.0) 19(95.0)
对照组 12 4(33.33) 3(25.0) 5(41.66) 7(58.33)
治疗组腹水消退15例,消退时间10-90天;其中治疗后40天以内腹水消退有10例(66.7%)。并发胸水3例,治疗后1例减轻,2例无效。对照组腹水消退4例,消退时间为16-120天;并发胸水5例,治疗后1例消退,1例减轻,3例无效。
4讨论
乙型肝炎后肝硬化腹水由于迁延失治,病久致虚,其虚主要在肝、脾、肾三脏。属中医“鼓胀”“积聚”“胁痛”等范畴。该病病机主要是湿热疫毒蕴结体内,导致肝、脾、肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水饮互结腹中[1]。即本病既有虚的一面,又有邪实的一面。对其治疗要正邪兼顾,全面考虑,方可取效。通过辩证分析,我们将本病归纳为六型,其中以脾虚水湿型为多,对其治疗要相应运用健脾益气、渗利水湿、滋养肝肾、清利湿热等方法。同时,由于各证型都兼有瘀血证,均需兼用2-4味活血化瘀药。脾虚水湿、肝肾阴虚湿热、脾肾阳虚水湿、气阴两虚水湿四型属虚中夹实,患者多为出现腹水时久,应用利尿法无效的顽固性或称难治性腹水。气滞水湿、湿热蕴结两型偏实证,患者多为腹水早期,邪实较突出,而一旦腹水减轻或消失,虚象逐渐出现。总之,对于本病的治疗,要坚持以补为主,通利为辅,当腹水消退后,虽无水湿停留的表现,但在辩证处方的基础上,仍要辅用2-3味中药利水药,有利于防止或减少再发生腹水。舌质紫斑等瘀血证明显,则可应用三棱、莪术。地鳖虫等破血祛瘀药。在服药过程中并未看到由此而引起食道静脉曲张破裂出血;相反看到牙龈出血,患者药后血止,此乃中医所谓瘀血去,血则循经而行,不致溢于脉外而出血也。在西医保肝、利尿、补充清蛋白等基础上联合中医治疗,起到较好疗效[2]。总之各有论点,所谓虚则补之,实则泻之。我们在治疗本病实践体会中,认为对攻补两法之使用不可偏执,肝硬化腹水都是久病所致,因此,我们对本病的治疗原则以补为常法,攻为权变,已取得良好的疗效,否则易招致病情迅速恶化。
参考文献
[1] 刘鲁明.辨证分型治疗肝硬化腹水172例疗效观察[J].四川中医,2007,25(7):59-60.
[2] 曹文,潘敏求.中医药治疗肝硬化腹水概述[J].湖南中医杂志,2005,21(5):80-81.
