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[摘要] 目的 分析细支气管肺泡癌(BAC)的CT特征及病理基础，提高诊断正确率。方法回顾性分析40例经手术和(或)病理确诊为BAC患者的CT图像，对照临床症状和病理改变，提出各种CT表现的病理基础。结果孤立结节型19例(47.5％)，实变型14例(35％)，弥漫结节型7例(17.5％)。孤立结节型可见分叶、毛刺及星芒状改变、小结节堆集、胸膜凹陷征、小泡征及空腔征等。实变型早期CT表现为边界清楚的磨玻璃影，中晚期可呈片状密实影，易与炎症混淆，但“枯树枝”征、血管成像征可鉴别；弥漫结节型由于病灶的多态性，难以与结核等特异性炎症或其它肺内浸润性疾病鉴别，若有明显的“枯树枝”征，则可作为BAC的特征。结论CT检查可以发现BAC各型的某些CT特征性表现，为临床诊断和治疗提供一定的依据。
[关键词] 细支气管肺泡癌；弥漫；CT
[中图分类号]R734.1 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)07-0016-02
根据WHO定义，细支气管肺泡癌(broachioloalreolarcarcinoma，BAC)是肺腺癌的一种亚型，占原发肺癌的2％～5％，其发病率有逐渐增加的趋势。影像学表现多样性，极易与其它疾病相混淆，为了加强对本病CT表现特点的认识，笔者搜集40例，着重分析其CT特征及病理基础。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析本院1998年1月～2004年12月40例经手术和(或)病理证实BAC患者的CT图像，男24例，女16例，年龄28～76岁，平均52.3岁；主要临床症状为乏力、咳嗽、胸闷、白色泡沫样痰等。23例咳白色泡沫样痰患者中，其中4例咳大量泡沫痰；10例患者轻度咳嗽，但胸闷较明显；7例患者有低热、少量咯血。
1.2 方法 CT机为Siemens Somatom plus，常规扫描采用10mm层厚/10mm层距，局部采用2～3mm层厚/2～3mm层距。HRCT扫描采用1 mm层厚、10 mm层距。本组中15例平扫，25例经过增强扫描，7例加用HRCT。
1.3 病理诊断依据 术后病理证实(原发灶或转移灶)16例，支气管活检11例，支气管灌洗3例，病灶穿刺活检8例，痰液脱落细胞阳性及淋巴结活检阳性2例。
2 结果
按照BAC的CT表现可分为3型。(1)孤立结节型19例(47.5％)：大小1.2～5.6cm，平均(2.8±1.1)cm。除1例位于右肺中间段支气管外侧，其余均位于肺外周或胸膜下(94.7％)，分叶17例(89.9％)，毛刺14例(73.2％)，空泡或细支气管充气征11例(57.9％)，胸膜牵拉10例(52.6％)，星芒状7例(36.9％)，蜂房样或空腔征6例(30.5％)，大小不一，多为0.3～2.0 cm；其中发生转移的7例(36.9％)。(2)实变型14例(35％)：可为腺泡实变或叶段实变，其中单叶/段5例(35.7％)，多叶/段9例(64.3％)；6例(42.8％)见“枯树枝”征，8例(57.1％)见磨玻璃影，4例(28.6％)见蜂房样改变，7例经增强扫描，6例见“血管成像征”；其中发生转移的5例(35.7％)。(3)弥漫结节型7例(17.5％)：5例(71.4％)双肺弥漫性结节，约5～14mm大小；2例(28.6％)5～15枚结节或肿块；其中3例(42.9％)伴有实变影；4例(57.1％)伴有肺外周或胸膜下网格状的肺间质性改变；其中发生转移的1例(14.3％)。
3 讨论
3.1 病理分析 有学者认为BAC病理可分为3型：粘液上皮型、细支气管上皮型、炎性硬化型。发病年龄较低，临床症状不明显。BAC可能来源于终末细支气管上皮无纤毛的clara细胞，少数来源于肺泡上皮细胞，也可发生于细支气管化生的粘膜上皮细胞。BAC其病理特征是癌细胞沿肺泡壁或细支气管壁生长，不破坏支架结构，同时BAC由充满粘液的高柱状细胞，类似细支气管及肺泡细胞组成，故约80％的BAC有粘液分泌并足以产生粘液性肺炎。故本组以白色泡沫痰多见。孤立型肺泡癌可通过淋巴道、血行性或支气管源性播散，部分最终可转变为弥漫结节型或实变型。(1)磨玻璃样改变病理基础为肿瘤细胞沿肺泡壁生长，伴散在含气肺泡，磨玻璃为肿瘤内血管(中等密度)与其周围含气肺泡(低密度)对比所致。(2)空泡征病理基础为肿瘤组织中正常或气肿的肺组织，小灶坏死及未闭支气管。(3)蜂房样及空腔征病理基础为癌细胞沿着肺泡及细支气管壁生长，而肺泡隔结构存在，不规则增生、增厚，肺泡及细支气管腔有不同程度存在，构成蜂房征，如果细支气管近端由于癌性浸润或粘液阻塞形成活瓣样通气，导致病变区肺泡或细支气管囊状扩张，形成空腔征。(4)血管成像征病理基础为癌细胞沿肺的固有结构蔓延时破坏肺血管，病变区因充满大量粘液密度相对较低，增强扫描时血管分支显著强化(CT值可达110～150 HU)，在不强化的粘液低密度背景上衬托得格外清楚，其特异性可达92.3％。
3.2 鉴别诊断 孤立结节型BAC与周围型肺癌具相似CT征象，较难区分；但与机化性肺炎、结核球或炎性假瘤、肺淋巴瘤及出血性病变可鉴别。实变型主要与大叶性肺炎和浸润型肺结核鉴别，根据临床症状、化验检查、CT支气管“枯树枝征”及血管成像征可鉴别。早期BAC呈磨玻璃影时易与炎症、结节病、蛋白沉积症、淋巴瘤肺内浸润等其它肺内浸润病变混淆，需结合临床症状、实验室检查及活检加以鉴别。弥漫结节型主要需与肺内多发转移瘤、粟粒型结核和肺韦格氏肉芽肿鉴别，血行转移瘤大多呈圆形，边缘光整，大小常不一致，常有原发病史；粟粒型结核的结节直径多在3 mm以下，大小一致，分布较均匀，且结核菌素试验强阳性；肺韦格氏肉芽肿常伴有鼻咽部改变。
