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【关键词】胃大部切除术；并发症；呼吸衰竭；护理 【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1673-7555[2007]01-0092-03
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是指具有气流阻塞特点的慢性支气管炎和肺气肿。据文献报道，COPD是我国最常见导致呼吸衰竭的原因，约占80％。感染是COPD发生发展的重要因素。
1病例介绍
患者男，59岁，于2006年6月8日以中上腹闷痛4个月为主诉步行人院。门诊胃镜示：胃窦癌Bormann Ⅲ型。患者自发病以来大小便正常，食欲差，食量少，精神、睡眠欠佳，体重减轻4kg。既往有高血压病史8年，血压最高160／100mmHg，平素自行口服降压药(具体不详)，未监测血压。嗜烟30多年，每天1包多。肺功能示：①中度阻塞性肺通气功能障碍，②中度肺弥散功能减退。完善手术前各项准备，患者于2006年6月14日在气管内全麻下行“根治性远端胃大部切除+肝肿瘤活检术”。手术后患者返回病房时意识已经清醒，呼吸平稳，生命体征平稳，留置胃管、尿管、左右腹腔引流管。手术后遵医嘱给予胃手术后常规护理。患者于6月17日08：50开始出现呼吸喘促，无胸闷、心悸不适，遵医嘱给予吸氧、平喘治疗后好转，以后反复出现呼吸喘促，血压升高(160／100～108 mmHg)，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音及哮喘音。血常规WBC波动于(10．79～13．53)×109／L。考虑：慢性阻塞性肺疾病并肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭。治疗上给予平喘、化痰、降压、加强抗感染，面罩鼻导管双路给氧，并送痰细菌、真菌培养+药敏，监测血气分析，血常规等。血氧饱和度波动于90％～100％，血压波动于(120～150)／(93～106)mmHg。患者于6月22日血氧饱和度降至83％～88％，出现呼吸急促，颜面潮红，急查血气分析，氧分压46 mmHg，二氧化碳分压26．8mm№，考虑Ⅰ型呼吸衰竭，给予无创呼吸机辅助呼吸，f14次／min，FiO2为45％，IPAP 10 cmH2O，EPAP4cmH2O，血氧饱和度波动于92％～95％，氧分压63mmHg，二氧化碳分压42 mmHg，呼吸改善。6月24日患者由于不能耐受拒绝使用呼吸机，改为双路给氧。通过加强抗感染、化痰等治疗，并严密监测血气分析和血常规、电解质，肺部感染被控制，6月30日痰涂片(－)，患者未再出现呼吸喘促、胸闷、心悸等不适。血氧饱和度逐渐升至95％～98％，病情稳定，术后恢复良好。
2术前护理
2．1心理护理 首先与患者建立良好的信任关系，再根据患者的文化程度、个性特点等，对患者进行针对性的心理护理。配合医生对患者讲解手术的必要性，术前、术中、术后的注意事项。消除患者对手术的恐惧。同时，请其他病友现身说法，增强患者战胜疾病的信心。
2．2术前呼吸道的准备 术前2周嘱患者戒烟，注意营养平蘅，增强体质，预防感冒。指导患者进行呼吸锻炼，通过呼吸锻炼增加患者的呼吸储备。①缩唇呼气：缩唇呼气可以增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道，可防止气道过早闭合。教病人用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼出，吸气与呼气之比为1：2或1：3。②腹式呼吸锻炼：指导患者做深而缓的腹式呼吸，使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气体分布均匀，通气／血流比例失调改善。患者取立位或坐位，一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时尽量挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，7～8次／min，每次10～20min，2次／d。
2．3手术条件的准备 术前对重要的生命器官进行检查，如有异常，及时给予纠正和治疗，以确保手术的顺利进行和手术后的恢复。
2．4术前患者的准备 术前指导患者高蛋白、高维生素、高热量易消化的低盐饮食，术前1d流质术前12h禁食、6h禁饮；术前3d给予口服肠道不吸收抗菌素，以减少术中污染机会；术前ld下午普通洗肠1次；术前备皮，皮试，术晨留置胃管、尿管。
3术后护理
3．1心理护理 胃部手术对患者本身是一次较大的创伤，患者不但要承受术后的痛苦，再加上手术后并发肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭，频繁的气喘，不管生理上还是心理上都给患者造成很大的痛苦。由于肺功能减退引起的疲劳、呼吸短促，患者对呼吸困难有着极大的恐惧。对呼吸机的使用有着接近死亡的感觉，表现出烦躁、自卑、失眠。因此，我们态度要和蔼，富有同情心，耐心倾听患者的诉说，仔细观察患者的情绪变化，及时给予心理疏导，消除患者对疾病、治疗的不正确认识，鼓励其增强战胜疾病的信心。使患者积极配合治疗，早日康复。在护理过程中发现患者一旦出现烦躁，情绪波动时，患者的血氧饱和度就下降，因此，稳定患者的情绪对维持血氧饱和度具有一定的作用。
3．2呼吸道护理 手术后取半卧位休息，有利于患者呼吸，减轻腹部张力从而减轻切口疼痛，提高患者咯痰的积极性。①应指导患者深呼吸，有效的咳嗽、咯痰，在吸气末屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移到大气道。②协助患者翻身、拍背每2小时1次，通过叩击震动背部，间接使附在肺泡周围及支气管的痰液松动脱落，易于咯出。③同时遵医嘱给予氧气雾化吸入，以达到增加吸入气体的湿度，湿润气道，稀释痰液的作用。特别要注意及时咯出气道的分泌物，以免因气道内的痰液和分泌物因湿化发生膨胀，不及时咯出导致或加重气道狭窄甚至阻塞造成严重的后果。同时观察痰液的量、颜色、性质有无改变。
3．3指导患者正确接受氧疗 氧疗是纠正缺氧的一种治疗方法，但不适当的氧疗不但会影响疗效，甚至会造成一些严重后果。COPD患者宜低流量给氧，(1～2L／min)，因并发Ⅰ型呼吸衰竭，吸氧浓度可适当提高，但一般也不超过50％。该患者在不能耐受呼吸机的情况下双路给氧，一路为鼻导管给氧2L／min，另一路为面罩给氧2L／min。给氧过程要密切观察患者的呼吸频率、节律、深度，呼吸改善情况，同时嘱患者及家属不得随意调节氧流量。
3．4加强基础护理，预防深静脉血栓的形成 老年人血液粘稠度较高，血流慢，手术后因病情限制，卧床休息，活动减少，很容易形成下肢深静脉血栓，因此术后在患者卧床期间进行主动或被动的下肢活动至关重要。可以指导患者在床上进行活动，如下肢肌肉收缩和放松运动，以及肢体屈曲活动，床上翻身等，也可以进行腿部按摩，抬高双下肢等，防止深静脉血栓形成。
3．5观察患者对治疗的反应，密切观察病情变化观察患者的服药情况，有无漏服。该患者服药依从性差，因此，护士在分药时一定要监督患者服药，做到服药到口，以免出现漏服给医生错误的信号而影响病情的治疗。注意观察患者在使用祛痰药物后， 痰液的量、颜色、性质有无改变，使用平喘药物后呼吸喘促有无改善。患者曾在氧气雾化吸入(盐水10m1+糜蛋白酶1支)时，由于药物刺激支气管，引起支气管收缩痉挛、分泌物增多诱发气喘，拒绝再行氧气雾化吸入疗法。此时应该做好患者的思想工作，强调此项治疗的重要性，指导患者在雾化时做深呼吸，使药液充分吸入，同时调低氧流量(正常6～10L／min)，避免雾气太大刺激气道从而诱发患者气喘，从而减轻患者对雾化治疗的恐惧，使患者积极配合治疗。经过指导和心理护理，患者重新接受氧气雾化吸入疗法。同时，按医嘱严格控制输液速度(40～50滴／min)及容量，避免输液过快过多引起液体超负荷，从而引起心肺功能衰竭。
密切巡视病房，及时询问患者有无呼吸困难、胸闷、心悸等不适；注意呼吸的频率、节律；观察患者的面色，有无面色发绀、潮红等。监测患者的生命体征；检查患者的双肺体征，有无干湿性罗音、哮鸣音，有无桶状胸等；监测血气分析、血常规、血电解质、血氧饱和度的变化。正确记录24h出入量，保持出入量平衡，维持水、电解质及酸碱平衡的稳定性。
3．6严格无菌技术操作，控制感染 感染是COPD发生发展的重要因素，因此手术后预防和控制感染至关重要。首先做好病房的管理，控制探视人员及探视时间，每日下午16：00后允许探视，探视时间半小时。每日关闭空调通风2次，每次至少30min，保持室内空气新鲜。病房每日湿式清扫，用苍术消毒每周2次。在使用空调期间，要避免室内空气干燥，有条件的可提供加湿器，或用简单的方法，在地面洒少量水或在室内放一盆水，起到湿化空气的作用。其次，导尿、换药、输液等严格无菌技术操作，每日用生理盐水做口腔护理及用1：5的碘伏做尿道护理，每日更换引流袋。观察切口敷料有无渗血渗液，及时给予更换敷料，保持切口敷料的清洁干燥。再次，患者手术后6月23日痰培养：白色假丝酵母。痰细菌培养+鉴定：草绿色链球菌生长(++)，干燥奈氏菌生长(+)。治疗上加强抗菌治疗(舒普深、大扶康、阿奇霉素)，同时加强气道的护理，鼓励并协助患者有效的咳嗽咯痰，必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。于6月30日复查痰培养(－)。
3．7使用呼吸机的护理 正确选用呼吸机类型和通气方式，合理调节参数。使用呼吸机之前向患者说明使用呼吸机的必要性，减轻患者对呼吸机的恐惧心理，使患者能理解配合。使用过程护士要加强巡视，及时了解患者的需要，及时排除故障，加强患者的安全感。保证呼吸机管道连接紧密，防止脱落、漏气。观察患者使用呼吸机后的反应，有无出现胸闷、心悸、呼吸困难等不适。密切监测动脉血气分析、血电解质、血常规等，及时与医生联系。
3．8加强营养支持 患者大手术后并发呼吸衰竭，因摄入量不足、呼吸功能增加、机体修复等因素，导致能量消耗增加，机体处于负代谢状态，若长期营养供给不足，会降低机体的免疫功能，使肺部感染不易控制，呼吸肌疲劳甚至衰竭，使病程延长或抢救失败。因此，患者手术后给予静脉补充高营养，待肠蠕动恢复、肛门排气后，遵医嘱指导并鼓励患者少量多餐饮食，尽量提供高蛋白、高维生素、高热量低盐食物。由流质(如立适康冲服)逐渐过度到半流质。提高机体的免疫功能，有利于感染的控制。
4化疗的护理
患者手术后通过我们医护人员的精心的治疗和护理，恢复良好，于7月4日开始行化疗。化疗期间做好患者的心理护理，说明化疗的目的及注意事项，化疗的毒副作用以及基本的应对方法。化疗时加强输液巡视，观察静脉输液情况及患者对化疗的反应，及时给予相应的处理。
5出院健康指导
鼓励患者戒烟酒；指导患者到心血管科就诊，按医生医嘱按时准确的口服降压药物，注意监测血压；防寒避暑，指导患者加强呼吸功能锻炼；适当体质锻炼、预防感冒，避免过度劳累；加强营养支持，少量多餐，忌暴饮暴食；饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，多食富含维生素C的蔬菜和瓜果；注意饮食卫生。同时注意饮食的过渡，从流质到半流质，再过渡到普食，以适应消化道重建的现状；注意复查血常规，了解白细胞情况，出现白细胞下降应立即就诊。定期复查。
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
