【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
急性冠脉综合征(Acuteconoargsyndrome,ACS)是包括不稳定型心绞痛(Unstableangina,UA)、非ST段抬高心肌梗死(NsTEMI)及ST段抬高心肌梗死(sTEMI)的一组极危重症。如能及时发现,严格进行观察及危险分层,审慎并及时作出正确的临床判断及选择相应的治疗措施,一方面可使部分UA患者病情稳定逆转;更重要的是能及时发现心肌梗死,争取及早实施抢救治疗,从而大大减低病死率,而一旦延误,会对患者的预后产生很大的不利影响,甚至危及病人生命[1]。现就我院2005年1月至2008年6月因各种原因造成误诊的30例急性冠脉综合征病例进行临床分析,以提高对本病的认识,及早诊断。
临床资料
1一般资料30例患者最后诊断时均符合内科学第6版“急性冠脉综合征诊断标准”[1],其中男24例,女6例,年龄39～82岁,平均年龄52岁。病程3d～20d。
2临床表现发作性上腹部疼痛7例,咽喉部疼痛4例,不典型胸部疼痛6例,头痛、头晕4例,胸闷、气短5例,左上肢痛2例,牙痛2例。
3心电图表现前间壁心肌梗死4例,下壁心肌梗死5例,右室梗死2例,左束支传导阻滞2例,胸前导联R波递增不良5例,心电图正常5例,心肌供血不足7例。
4误诊情况误诊为胆结石6例,急性胃肠炎4例,急性咽炎4例,神经官能症5例,带状疱疹4例,肋软骨炎3例,高血压性心脏病4例。
5首诊科室情况首诊于外科5例,五官科4例,皮肤科6例,内科8例,急诊科7例。
6预后情况死亡2例,5例转上级医院行介入治疗,其余23例均经我院保守治疗后好转出院,而其中的11例,遗留有不同程度的心功能不全症状。
讨论
1误诊原因
1.1ACS认识不足:ACS因其症状的复杂性、多样性,可能就诊于多个科室。本组30例病人中,有22例(73%)就诊于内科以外的科室,而在这些科室中,首诊医生不能客观的分析病史,往往局限于本科疾病的诊断,尤其是当病人做其他检查发现合并有其他问题时,例如腹部B超发现有胆囊结石等情况,有的医生往往不再深究检查结果和临床症状之间因果关系,使临床症状服从检查结果,导致误诊。
1.2对心电图的认识不足:
一次心电图正常并不能除外冠心病,因为只有当冠状动脉狭窄达到管腔直径50%～70%时,运动时可出现心肌缺血,休息时则否。故而很多冠心病人静息时心电图可能是正常的,而一旦心电图表现为左束支传导阻滞等情况时,更可能影响心肌供血状况的判断。对于ACS的诊断,尤其应动态观察心电图改变。心电图虽然是诊断心肌梗死的重要方法之一,但是利用心电图诊断心肌梗死,其灵敏度和特异性均有一定限度,有时会发生漏诊或误诊,所以必须密切结合临床症状及其他资料,对心电图进行连续、动态的观察,认真分析鉴别,全面考虑,才能做出正确诊断[2]。本组30例病人中,大多数(16例/30例)只有一次心电图改变,只有当病人已出现典型症状或症状明显加重时,才再次复查心电图,造成病人诊断的延误。再者,一个疾病的诊断,需要临床症状、体征与辅助检查密切结合,如果仅凭某一项检查,难免失误。
2对策
2.1提高对ACS的认识:各科医生均应了解掌握ACS的基本知识,遇到下列情况[3]时即应想到ACS的可能:①静息或负荷状态下的胸骨后压榨样疼痛,可伴有咽部发紧、背痛或手臂麻木感;②胸部疼痛或不适、疲倦、出汗、前臂及肩部疼痛等;③呼吸困难、疲劳、乏力感;④发作性的上腹痛、烧灼感而不能用消化道疾病解释者;⑤发作性的咽部不适、紧缩感等。
2.2提高临床各科医生对心电图知识的学习:心电图在ACS的诊断中占有重要的地位,心电图的异常改变及其动态变化是诊断ACS的重要依据。尤其在基层未开展肌钙蛋白T或I测定的单位,如何通过心电图细微的变化来综合分析,取决于首诊者经验知识和思维方法,特别强调的是要观察18导联的心电图[4]。但心电图又有其一定的局限性,它的敏感性不强是最大的弱点;其次在一些情况下特异性也不够强,易于造成漏诊或误诊。而只有十分熟悉心电图的异常变化,洞察入微,又掌握其不足之处,才能最大限度的发挥心电图的诊断作用。特别是近年来随着冠脉造影的普及以及心电图与冠脉造影的对照分析,对过去很多认为不典型的心电图表现,都能早期提示ACS的可能。从而很大的提高临床医生在诊断ACS中对心电图的认识和运用,达到减少对该病漏诊或误诊,及时正确处理的目的。动态的心电图变化,亦是ACS诊断及监测病情变化的最简单而且行之有效的方法。
