【www.zhangdahai.com--叙职履职报告】
1前言 近年来结节性甲状腺肿和甲状腺癌的发病率在世界范围内呈上升趋势,且甲状腺癌已占头颈部恶性肿瘤发病率的首位。文献报道, 近10年来发病人数急剧增加,已成为常见的恶性肿瘤之一[1]。目前甲状腺癌在结节性甲状腺肿中的发生率可高达4%~17%[2]。随着彩超技术的不断成熟和临床医师对两病并存的认识逐渐加强,对该病的治疗方法日趋规范，但仍有不完善之处。
2临床资料
2.1临床表现
调查178例病例中首发症状以发现颈部包块就诊为133例，体检时彩超发现者为25例；由手术后病理发现者为20例。其中有压气感17例，声音嘶哑7例，呼吸困难1例，吞咽困难1例。本组病例全部行术前彩超检查，作为手术前诊断的重要参考依据，彩超提示可疑恶性病例的依据包括：结节形态不规则，边界模糊不清，内部多为均匀低回声，结节呈砂粒样钙化，断面图上可见肌肉受侵现象，满足上述条件的2项即可作为术前高度可疑恶性病例。178例经术前彩超诊断均诊断出结节性甲状腺肿，其中高度怀疑恶性可能病例131例，初步诊断73.6%(131/178)。
2.2病理诊断
本组178例中全部病例均行术中冰冻切片和术后病理检查。证实乳头状癌占86.5%（154例）（其中合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎7例，合并腺瘤7例，同时合并两种疾病1例），滤泡状癌占1.7%（3例），髓样癌占1.7%（3例），未分化癌占0.6%（1例），无明确分类占0.6%（1例），结甲恶性变占9.0%（16例）。肿物原发灶最大径：0~1cm（59例），1~2cm（48例），2~4cm（45例），大于4cm（15例），其中81例行颈廓清手术中发现淋巴结转移癌31例。
2.3治疗
178例病人均行手术治疗，手术方式详见表1。术后长期服用甲状腺激素制剂，反馈性抑制促甲状腺激素分泌。已经有远处转移的病例在甲状腺全部切除后行放射性碘治疗。
3讨论
3.1临床结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的新特点
近年来结节性甲状腺肿伴发甲状腺癌逐渐受到重视，其发生率可高达4%~17%[2]。本组病例10年间占结节性甲状腺肿手术患者的4.05%。郑泽霖等[3]报道37年间结节性甲状腺肿手术病例中并存甲状腺癌的比率为3.68%（164/4453）。但结节性甲状腺肿是否为癌前病变是近年颇受争议的一个问题，目前并没有明确的定论。对比我院10年间的病例资料可发现一些该病的新特点（见表2）。
由上表显示，男女比例及平均年龄无显著性差异。首发症状中体检发现甲状腺结节的比率明显提高，而微小癌的比率则提高了13.5%。超声对检出甲状腺恶性肿瘤的敏感率逐步上升。本组资料中结节性甲状腺肿并存甲状腺癌占同期甲状腺癌比率后一时间段较前者增加了16%，但是并没有明确的数据表明结节性甲状腺肿合并甲状腺癌发病率增高，考虑到超声检查的普及和水平的提高而发现了更多原先我们认为处于亚临床的结节性甲状腺肿合并甲状腺癌病例，同时甲状腺微小癌病例逐渐增加，这可能是结节性甲状腺肿合并甲状腺癌发病率增高的主要原因。
3.2结节性甲状腺肿并甲状腺癌的诊断
目前许多结节性甲状腺肿并存甲状腺癌病例仅满足于结节性甲状腺肿的诊断而忽视了甲状腺癌的存在，加上病史较长，肿物生长慢，许多患者术后病理检查发现甲状腺癌时需再次行根治性手术。因此提高结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的诊断率，可以及时进行手术治疗同时可避免因准备不充分而再次手术。大多数结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存病例为结节性甲状腺肿存在多年后发生甲状腺癌。因此，在结节性甲状腺肿临床表现的基础上出现甲状腺癌的症状和体征时应引起高度重视。但结节性甲状腺肿并甲状腺癌的术前诊断相对困难，以下表现提示是恶性的可能：在触诊时甲状腺结节中出现了异常的结节，且结节质硬,活动度差，表面不光滑或近期结节的增大迅速，颈部淋巴结肿大。而超声检查在结节性甲状腺肿并甲状腺癌的诊断中起到了重要的提示作用。一般来说超声可以准确描述结节性甲状腺肿的多个结节，其中甲状腺恶性结节在超声下表现为形态不规则，边界不清晰，内部多为均匀低回声，砂粒样钙化及后方回声衰减，当满足上诉两项是就应高度怀疑结节的恶性可能[2]。其中砂粒样钙化是诊断甲状腺癌特异性较高的指标[4]。最近超声新开展的萤火虫技术和弹性评分对于明确诊断也具有很高的参考价值。此外，低回声是诊断甲状腺癌较为特异的指标，因为甲状腺癌细胞大且重叠，间质成分少，在超声图像上不会形成强烈反射的界面。因此，若结节性甲状腺肿中的低回声结节有钙化或砂粒样钙化，则应高度怀疑甲状腺癌。本组病例中超声检查全部诊断为结节性甲状腺肿，其中高度怀疑恶性可能的诊断率达到73.6%。螺旋CT 对甲状腺癌的诊断是可靠的,尤其能够判断肿瘤外侵与否及外侵的程度,及时发现转移的淋巴结,能有效为临床术前分期提供重要的依据[5]，使临床能够做出合理的治疗计划。但由于甲状腺癌结节具有复杂性的特点，以及超声技术人员水平的不同，使得超声技术手段只能作为术前的重要参考。真正的“金标准”则要依靠术中的冰冻切片和术后的病理检查。
3.3结节性甲状腺肿并甲状腺癌的治疗
由于结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的报告有增多趋势，故不应完全局限于书本上的结节性甲状腺肿的手术指征，可以适当放宽，特别是一些实性小结节伴有钙化的患者应特别注意。结节性甲状腺肿合并甲状腺癌手术方式应按甲状腺癌原则处理，绝大部分以分化型为主，本组病例中88.2%为分化型甲状腺癌（未包括结甲恶变者），但我国目前并没有明确的甲状腺手术指南，对于结节性甲状腺肿并甲状腺癌的手术方式和范围仍有争议。许多文献讨论甲状腺癌预后的因素。Rosa P等[6]对随访病例肿瘤复发的多因素分析结果显示：只有首次手术时的年龄，肿瘤浸润范围，手术范围和淋巴结清扫范围是独立的预后指标。区域淋巴结的转移情况并不影响预后的观点已为多数学者所接受[7、8]。随着结节性甲状腺肿并存甲状腺癌病例的不断增加，特别是微小癌的增多，首次手术范围是目前存在争论的焦点：无论肿物大小，患侧腺叶的全部切除没有任何争议。根据目前美国[9]、英国[10]和日本[11]的手术指南,乳头状癌和滤泡状癌的甲状腺切除术术式有4 种:①甲状腺全切除术;②甲状腺近全切除术;③患侧全切+峡部+对侧大部切除术;④患侧全切+峡部切除术。其他的手术方式均为不规范手术。在我国，随着甲状腺癌患者的不断增加，虽目前没有一个完整的甲状腺癌手术指南，但也积累了不少有益的经验，有些观点目前已经逐渐被临床医师所接受：①T1-T3期分化性甲状腺癌局限在一叶，双叶癌的发生率并没有国外文献报道的那么多，因此主张对临床位于一侧的分化性甲状腺癌行腺叶+峡部切除术。②对T4期的分化性甲状腺癌，由于肿瘤已侵犯邻近器官（如气管、食管、喉等），外科手术往往不能彻底清除病灶，需要手术后的进一步治疗，如同位素I131放射治疗。为了有利于进一步治疗，主张行全甲状腺切除术。当然，有远处转移者也应行全甲状腺切除，为同位素治疗创造条件。③位于峡部的分化性甲状腺癌，可以采用峡部切除+双侧甲状腺次全切除术。但是对于微小癌治疗尤其是临床上颈淋巴结检查阴性(cN0)的患者是否行预防性淋巴结清扫各方仍有不同的意见。有报道称约30%的分化型甲状腺癌患者发病早期即合并区域淋巴结转移[12]。 本组病例中行淋巴结清扫手术的病例仅为81例，而淋巴结发现转移癌却高达38.3%（31例）。其中微小癌在发生淋巴结转移病例中占25.8%（8例）。颈部淋巴结转移率与原发灶直径呈正相关，尤其是颈侧方淋巴结，但甲状腺微小癌同样具有较高的中央区淋巴结转移率。目前认为中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴转移的第一站。处理原发灶的同时应一期进行中央区淋巴结清扫，特别在临床上颈淋巴结检查阴性(cN0) 的结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的病例中，中央区淋巴结清扫一方面不会对患者的功能或美观造成过多的伤害;另一方面阻断了肿瘤的第一站转移,也避免了再次手术时喉返神经的损伤[13] ,同时能够更精确的进行术后临床分期。Matthew L等检索了1994年以后的英文文献49篇共2005例患者后总结分析认为:中央区淋巴结清扫有较高的喉返神经及甲状旁腺损伤的风险,但再次手术时的喉返神经及甲状旁腺损伤的风险更高,因此推荐应该在分化型甲状腺癌患者的首次手术中施行中央区淋巴结清扫术。美国临床内分泌协会也建议中央区淋巴结清扫术作为cN0分化型甲状腺癌标准处理方式[14]。是否行侧方颈淋巴结清扫，应视颈侧方淋巴结是否肿大而定，而颈部增强CT则对肿瘤浸润范围以及颈部淋巴结有很好的提示作用。因此手术前对高度怀疑恶性可能的病人应将颈部增强CT列为为常规检查，可以作为良好的术前评估依据。但一次手术中行双侧颈侧方淋巴结清扫仍需谨慎。对于术后病理检查才发现结节性甲状腺肿并甲状腺癌者，应仔细检查手术标本、病理切片，如证实甲状腺癌已完整切除，癌性结节周围组织无癌细胞浸润，包膜也无侵犯，如手术方式是患侧叶次全或大部分切除时，就无必要再次手术。有人做过动物实验，用碘缺乏病地区的饮水和粮食喂养大鼠后，大鼠的血清TSH水平增高，不仅诱发结节性甲状腺肿，而且在结节性甲状腺肿中发生了甲状腺癌，包括乳头状癌和滤泡状癌，甲状腺癌的发生率高达15.6%，可见TSH在长期刺激无论在结节性甲状腺肿还是在分化型甲状腺癌的发生机制中，都有重要的作用。因此术后长期甚至终身口服优甲乐，控制TSH在一个极低的水平上，对于甲状腺癌的预后有相当大的好处。对于已经有远处转移的病例，在甲状腺全部切除的前提下，放射性碘治疗的效果也是值得肯定的。
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