【www.zhangdahai.com--叙职履职报告】
(云南省大理州人民医院放射科MRI室 云南 大理州 671000)�� 【摘要】 目的:探讨磁共振平扫序列T1WI、T2WI、FLAIR与磁敏感加权成像在脑弥漫性轴索损伤（DAI）患者中发现病变的能力。方法 对26例临床确诊为DAI的脑外伤患者，在外伤后12小时至8天内行MRI常规平扫及SWI扫描，统计患者病灶数量，对比分析各序列在发现病变的能力上有无明显差异。结果 MRI常规平扫以FLAIR发现的病变数最多，为109灶，SWI序列发现病变427灶，SWI发现病变数量明显多于MRI常规扫描。结论 SWI在DAI患者中发现病变的能力远高于MRI平扫，对DAI的诊断、治疗及预后的判断有很大价值。�
【关键词】 弥漫性轴索损伤；磁敏感加权成像；磁共振成像�
【中国分类号】 R651.15
【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0194-02��
【Abstract】 Objective To investigate the magnetic resonance scan sequence T1WI, T2WI, FLAIR and susceptibility weighted imaging in diffuse axonal injury (DAI) lesions were found in the ability. Methods 26 patients diagnosed with traumatic brain injury patients with DAI, 12 hours after the trauma to 8 days, with MRI scan and SWI routine scan, the number of lesions in patients with statistics, comparative analysis of the sequences in the ability to find lesions without significant difference. MRI scan results to conventional FLAIR lesions found in the largest number of 109 lesions, SWI sequence found lesions 427 lesions, SWI was significantly more than the number of lesions found in conventional MRI scanning. Conclusion SWI lesions found in patients with DAI is much higher than the ability of MRI scan, the diagnosis of DAI, treatment and prognosis of great value. �
【Keywords】 diffuse axonal injury; susceptibility weighted imaging; magnetic resonance imaging. ��
弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）又称脑白质剪切伤，是由脑灰白质受到剪切力作用后，引起的以脑内轴索广泛水肿、撕裂以及轴索并行小血管破裂为特征的一种严重的创伤性脑损伤。随着交通事故的发生增多，交通事故导致的颅脑外伤也日益增多，DAI的发病率呈明显上升趋势，在重型颅脑损伤中DAI占28%～42% , 死亡率达42%～62%[1] �，对DAI早期作出正确诊断和评估对临床治疗及预后具有重大意义。MRI应用于颅脑损伤诊断后，特别是磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging ,SWI）的应用提高了DAI的影像学诊断率，磁敏感加权成像是一组利用组织磁敏感性不同而成像的技术，SWI对顺磁性血红蛋白代谢产物的显示非常敏感。本文主要对磁共振平扫与SWI在DAI的诊断和评价的对比分析进行阐述。�
1. 资料和方法�
1.1 临床资料及病例纳入标准：2009年5月至2010年11月在我科进行MRI检查、资料完整的26例临床诊断为DAI的患者中，男18例，女8例；年龄11~62岁，平均30.6岁，其中车祸伤17例,坠落伤4例,钝器伤3例，其它2例。所有患者临床诊断符合DAI的诊断标准，患者均有明确的脑外伤史，伤后有进行性意识障碍，体检无明确神经定位体征，伤后昏迷时间皆大于6 h，且既往无脑损伤史、中枢神经系统畸形或发育障碍、脑出血或脑梗死、枪弹伤等，患者外伤后出现严重的意识和认知障碍，有瞳孔征象但无明确神经系统定位体征或存在较为突出的脑干征象以及病情严重程度与颅内压升高程度不符等明显的临床症状，创伤恢复后期出现弥漫性脑萎缩的MRI表现[2、3]。�
1.2 MRI检查仪器及方法：所有患者均在外伤后12小时~8天内进行MRI常规检查，并加扫SWI序列，检查采用西门子Avonto 1.5T超导MRI扫描仪，采用头部八通道线圈；所有患者行矢状面T1WI和横断面T1WI(TR=400ms，TE=14ms) 、快速自旋回波(fast spin echo，FSE) T2WI(TR=3500ms，TE=100ms) 、流动衰减反转恢复序列(FLAIR)扫描(TR=8800，TE=145，TI=750) ，FOV=240mm×240mm，层厚5. 0 mm ,层间距1. 5 mm , 各横轴位MR扫描定位层面相同。SWI 序列参数如下:TR =40ms ，TE =25ms，FA = 15°，层厚2. 0 mm ,FOV = 240 mm ×240 mm，矩阵512×384。�
1.3 图像及数据后处理：通过磁共振SWI后处理软件自动得到校正的相位图和磁矩图，经过工作站3DMIP软件对所得磁矩图进行最小密度投影得到MinIP轴位图像，相关参数与常规序列扫描参数相同，即层间距1. 5 mm ,层厚5. 0 mm，以保证病灶观测及测量的一致性。所有病例都进行颅脑CT检查排除钙化灶的存在，部分病例行增强扫描排除小静脉的可能，对于鉴别确实困难的少数病灶，未纳入阳性数中，由两位有多年MRI诊断经验的医师对图像进行观察，包括病灶的数量、形态、部位、分布特点，对两位医师的结论进行平均。�
2. 结果：�
本组26患者中17例为交通事故治伤，占所有患者的65%，以男性多见，年龄以中青年为主，MRI平扫T1WI检出病灶11处，T2WI检出病灶53处，FLAIR检出病灶109处，SWI检出病灶427处，由此可以看出SWI在病灶的检出能力及敏感性上远高于MRI平扫。�
3. 讨论：�
1956年Strich通过尸检描述了DAI的病理学改变，1982年由Adams等[4]正式提出弥漫性轴索损伤（Diffuse Axonal Injury，DAI）的概念；目前对于DAI 的致伤机制已达成共识，认为由于颅内不同组织结构间质量的差异，头部在任何轴向突然发生旋转运动时，各组织运动速度不一致，使彼此之间相对移位产生剪切力，导致轴索断裂和血管损伤。颅内灰白质交界处，胼胝体以及脑干头端是剪切力作用下的易损区域。Parizel 等[5]分析了DAI 的影像学表现，常见病变部位包括：大脑半球灰质白质交界部位和皮层下白质、胼胝体体部和压部、基底节、脑干背外侧部和小脑，本组26例经MRI平扫及SWI检查90%以上病变位于上述部位。通过对本组26例DAI患者的致伤原因分析，发现交通事故及高空坠落伤是致伤的主要原因，上述两类事故中的颅脑外伤患者应高度警惕DAI的存在。�
目前DAI的临床诊断主要根据临床表现并参考CT、MRI检查结果，CT和MRI虽然不能直接显示所有轴索损伤，但外伤后颅内脑组织的特征性改变能为临床诊断提供影像学方面的支持。MRI由于对软组织分辨力比CT高，同时具有可以三维成像的特点，故能明显提高DAI病灶的检出率，特别对位于中线部位的病灶的显示更比CT优越可以为临床诊断和治疗提供可靠的依据[6]。在MRI上，T1WI呈等、低信号，T2WI呈高信号，这与DAI相应的病理变化轴索断裂、水肿、坏死、小血管破裂出血，致T1与T2驰豫时间不同程度延长有关，特别是FLAIR序列比常规T2WI 的敏感性更高，能对细小的、早期的损伤灶显示出高信号[7]，本组26例DAI的患者平扫T1WI检出病灶11处，T2WI检出病灶53处，FLAIR检出病灶109处，发现病变数目的能力与报道一致。�
SWI通过长的TE，高分辨率，完全流动补偿，3D梯度回波伴滤过的相位信息以增加磁矩图的对比和增加组织间的磁敏感差异，使对磁敏感效应的敏感性最大化。局部磁场的不均匀使处于不同位置的质子的自旋频率不一致，在回波时间足够长的情况下，自旋频率不同的质子间将形成相位差。这样，有不同磁敏感度的组织在SWI相位图上可以被区别出来，得到的相位图首先进行高通滤波校正,校正的相位图经处理产生相位蒙片，再与磁矩图像进行多次加权叠加,并对相邻近层面采用最小强度投影[8]，这样得到的图像最大程度显示了失相位区域的负性信号，并且有助于显示扭曲的结构和静脉血管系统的连续性。脑内出血后的血红蛋白代谢产物，如脱氧血红蛋白、细胞内正铁血红蛋白、含铁血黄素即为顺磁性物质，因而在SWI 图像上表现为明显的低信号,可以与临近组织区分开来[9]，弥漫性轴索损伤出血灶的特点为病灶小、多发散在分布，而目前CT与MRI常规序列仅能显示较大出血病灶，对小灶性出血及轻微水肿则相当困难，因此给DAI的诊断带来了很多困难，也造成了不少漏诊。Tong等[10]研究发现SWI显示的出血灶数量和出血量体积是常规梯度序列的的6. 4倍和2倍,且每个患者的SWI都能发现更多病灶，SWI的成像特点使DAI的影像观察更为清楚可靠，也更为敏感，本组26例SWI发现病变427灶，远较MRI常规平扫序列发现的病变要多，而DAI的病灶数量代表着脑组织的损伤、坏死或胶质增生的程度，病灶数量越多，相应脑组织损伤的范围越大，患者的预后也越差，也有研究显示SWI发现的DAI的病灶数与GCS评分成密切负相关。�
综上所述，笔者认为SWI序列较MRI常规平扫能更为敏感的显示DAI患者的损伤程度，为临床诊治和对预后的初步判断提供很大的帮助；但是SWI也有一些不足之处，比如扫描时间相对较长，而DAI患者的身体状况都比较差，患者很难配合检查，还有SWI对磁场不均匀性特别敏感在磁化率差异较大的地方易形成较强的伪影，这些不足通过平面回波序列的使用以及对患者的镇静处理，都可以很好的克服，SWI与其它磁共振功能（DWI、DTI、MRS等）可以相互补充，为DAI的临床和科研提供一种全新的手段和视角，我们也将会在这方面做更多的工作。��
参考文献�
[1] Bennett MO，Brien DP，Phillips JP，et al．Clinicopathologic observations in 100 consecutive patients with fatal head injury admitted to a neurosurgical unit[J].Ir MedJ，1995，88:60.�
[2] 贺晓生，章翔，易声禹．弥漫性轴索损伤.中华神经外科杂志，1999，15(1)：58�
[3] 江基尧，朱诚主编．现代颅脑损伤学．第1版．上海：第二军医大学出版社.1999．215�
[4] Adams JH，Graham DI，Murray LS，et al.Diffuse axonal injury dueto nonmissile head injury in human：an analysis of 45 cases.Ann Neurol,1982,12:557�
[5] Parizel PM， McGowan JC，Grossman RI，et al.Imaging finding in diffuseaxonal injury after closed head trauma.Eur Radiol，1998，8：96�
[6] 夏黎明，向旭，李海军，等.急性脑弥漫性轴索损伤的CT与MRI表现的对比研究［J］.医学临床研究，2008，25（5）：885-886.�
[7] 雷益,邱德正,朱嘉英,等.脑弥漫性轴索损伤的MRI 表现[J].中华创伤杂志,2004,20(4):221-222.�
[8] Haacke E M, Xu Y,Cheng Y C N,et al.Susceptibility weighted imaging(SWI) [ J ] . Magn ResonMed , 2004 , 52(4) :612-618.�
[9] Hermier M，Nighoghossian N.Contribution of susceptibility weighted imaging to acute stroke assessment [J].Stroke，2004，35(8) ：1989-1994.�
[10] Tong KA ，Ashwal S，Holshouer B ，et al . Hemorragic Shearing Lesions in Children and Adolescents with Postraumatic Diffuse Axonal Injury ：Improved Detection and Initial Result s[J] . Radiology，2003，227 (2)：332-339.
