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【摘要】 目的 探讨小儿肺炎支原体感染后咽部特点及早期经验治疗。方法 对168例经临床确诊支原体感染患儿进行咽部特征观察，并结合临床特征进行鉴别分析，综合治疗效果提出早期经验治疗对策。结果 168例患儿咽部特征主要归纳为以下6种情况：①咽部无异常；②咽部弥漫性充血，表面光滑；③咽部可见较多晶莹透亮的小疱疹；④咽峡部及舌系带、舌面、牙龈、颊黏膜上数个小溃疡，似疱疹性咽峡炎或口炎改变；⑤咽后壁、侧壁黏膜及其下腺样组织或扁桃体向口咽腔增生，表面红肿或有血丝，不光滑；⑥扁桃体表面小破溃似化脓样改变。对照分析患儿血象、CRP及咽部特征发现，咽部正常者血象及CRP多正常，咽部疱疹者大部分小儿血象白细胞减少或粒细胞减少，而咽部弥漫性充血，或有类似疱疹性溃疡者有67%血象白细胞升高，15%CRP升高。结论 小儿肺炎支原体感染后咽部具有一定特点，应综合患儿临床特征及血象、CRP等综合分析，警惕多病原混合感染可能，在疾病早期及时给予经验治疗。
【关键词】 儿童；肺炎支原体感染；咽部特征；经验治疗
作者单位：130052吉林省长春市宽城区奋进医院（杨忠实）；130062吉林省长春市绿园区中医院儿科（高巍）；130051吉林大学第一医院二部儿科（王艳艳）肺炎支原体（MP）是引起小儿呼吸系统感染的常见、重要病原体，近年来北方地区常在3～5月份呈爆发流行趋势，尤以婴幼儿多见。由于支原体感染后的不典型表现如肺外并发症报道越来越多[1]，以及低龄化及易合并混合感染的特点[2～4]，进一步加深对该病原体感染早期临床特点观察，对及时诊断、合理治疗及控制该病暴发流行具有重要意义。
1 资料与方法
我院2007年3～5月间经血清学MP-IgM检查阳性，临床表现符合MP感染特点，经加用阿奇霉素或红霉素治疗有效患儿168例，作为确诊合并肺炎支原体感染并纳入研究观察；其中，男90例，女78例。年龄最小1个月，最大16岁，就诊时间病后1～10余d不等。其中2岁以下的散居儿童发病率较低，共27例，占16．1%；59例为托幼机构小儿，占35．1%；学龄儿童发病率最高，共82例，占48．8%。全部患儿均查血常规，部分患儿酌情查胸片及CRP测定。配合检查患儿初诊时即作咽部摄片，以便作特点观察分析。再根据患儿咽部特点结合患儿临床症状特点进行回顾分析，总结出一般规律。主要症状为发作性咳嗽（常在晚睡前或晨起时较重）和/或伴发热、喘息，可有鼻塞、流涕等症状，个别患儿出现呕吐、腹泻等消化道表现。
2 结果
图1～6 咽部摄片特点综合咽部摄片特点，主要归纳为以下6种情况（见图1～6）：①咽部无异常41例；②咽部弥漫性充血，表面光滑38例；③咽部可见较多晶莹透亮的小疱疹35例；④咽峡部及舌系带、舌面、牙龈、颊黏膜上数个小溃疡，似疱疹性咽峡炎或口炎改变9例；⑤咽后壁、侧壁黏膜及其下腺样组织或扁桃体向口咽腔增生，表面红肿或有血丝，不光滑33例；⑥扁桃体表面小破溃似化脓样改变12例。
血常规白细胞总数正常者最多,共109例(咽部第①③⑤种改变，占64．9% )，高者29例(咽部第②④⑥种改变，占17．3% )，最高达33×109/L，其余均在11×109/L～24×109/L之间(主要为咽部第②种改变，占0．33%)，低者30例（咽部第②③④种改变，占17．8%），最低者1．1×109/L；分类中性粒细胞比例正常79例(主要为咽部第①种改变，占47%)，升高者32例(主要为咽部第②种改变，占19%)，淋巴细胞比例升高者43例(主要为咽部第③种改变，占25．6% )，单核细胞升高者57例(主要为咽部第⑤种改变，占33．9% )。CRP升高者37例（咽部第②⑤⑥种改变，占22%）。
全部患儿均经加用大环内酯类抗支原体治疗后，一般2～3 d热退(127例，75．6% )，3～4 d咳嗽明显减轻(145例，86．3% )，总疗程多在10 d以上，停静脉滴注药过早者（≤7 d）部分患儿(25例，14．9% )出现症状反复，需重新治疗。
3 讨论
3．1 MP感染确诊方法的局限性 支原体是一种大小介于细菌和病毒之间的病原体,引起的病变既像病毒又象细菌，有时难以鉴别。常规的抗体检查及咽分泌物支原体培养方法需时长，阳性率又不高，不可作为早期诊断的方法。咽拭子MP-PCR检查虽然敏感、快捷，也存在假阳性或假阴性的局限，且因技术条件所限，不适合在基层医院开展。因此，如何根据现有的检查条件及患儿早期症状特点进行合理治疗，是每个儿科门诊医师所面临的实际困难。
3．2 不同年龄咽部及全身症状特点及治疗效果 有研究指出，咽部的增生性炎性反应是支原体上呼吸道感染的最特征改变，产生机制是变态反应所致[5-6]。本组患儿出现咽后壁增生或伴咽侧壁向口咽腔增生、扁桃体增大33例，且多为年长儿或学龄儿童，明显低于相关报道[7]。其原因可能与季节流行特点有关，每年3～5月是小儿急性上呼吸道感染高发期，部分以各种病毒感染作为首发，婴幼儿为主要易感人群，病毒损伤呼吸道黏膜后，更容易继发支原体或细菌感染，由于婴幼儿免疫特点有别于年长儿，支原体感染后更易引起急性广泛的呼吸道炎性反应，如毛细支气管炎，以阵咳、咳后喘促为特点，而增生性炎性反应少见，我们所观察到的婴幼儿咽部特征多为上述第1～4种改变，而年长儿多为正常咽部或增生性或似扁桃体化脓样改变。
一般认为，支原体感染后血常规白细胞可高可低，也可正常，无特异性，而白细胞分类中性粒细胞及淋巴细胞也无特异性,但单核细胞增加符合支原体感染时单核、巨噬细胞参加免疫反应的致病过程[8]。本组37例临床特点非常支持肺炎支原体感染，包括特征性的阵发性剧咳，肺部X线特点及血清MP-IgM阳性结果，经加用红霉素或阿奇霉素治疗后至少5 d，患儿疗效甚微，结合咽部充血，血象白细胞或血清CRP显著升高特点，考虑合并有细菌性混合感染，经加用二代或三代头孢菌素治疗后患儿2～3 d内症状很快好转，可见小儿除肺炎支原体外多病原混合感染并非少见，亦可能为其白细胞计数、分类无规律的原因。进一步对照分析患儿血象、CRP及咽部特征发现，咽部正常者血象及CRP多正常，咽部疱疹者大部分小儿血象白细胞减少或粒细胞减少，而咽部弥漫性充血，或有类似疱疹性溃疡者有67%血象白细胞升高，15%CRP升高。
在对各类咽部特点患儿的治疗观察中发现，咽部正常或小疱疹者单纯加用红霉素或阿奇霉素疗效满意，而咽部弥漫性充血及部分咽部增生患儿多在复查血常规提示白细胞增高或查CRP升高后，加用二代或三代头孢菌素联合治疗，患儿症状方得到控制，提示该类患儿存在混合感染因素可能。
3．3 鉴别诊断及治疗对策
3．3．1 婴幼儿 MP亦可引起小婴幼儿的毛细支气管炎变，有时较难与RSV所致者鉴别。鉴别要点主要为血清学或PCR检测，不利于早期诊断，且基层不易开展。建议支原体感染高发期，结合流行病学特征，患儿家庭成员是否有类似症状等综合分析那种可能性大，如确实不除外支原体感染可能，建议加用大环内酯类治疗。此外，该类小儿可能存在免疫机制损害，建议加用丙种球蛋白治疗，往往效果满意。
3．3．2 年长儿或学龄儿童 有时需与化脓性扁桃腺炎鉴别。支原体感染可引起完全类似化脓性扁桃腺炎的改变，早期鉴别要点在于白细胞总数，咽分泌物涂片检菌，以及是否同时伴有剧咳、肺部X线异常等支原体感染后较特征性的改变，我们观察单纯化脓性扁桃体炎者，很少有阵发性剧咳。对于怀疑MP混合细菌感染者，建议早期联合二代头孢及大环内酯类，同时积极作确诊检查。
3．3．3 与疱疹性咽峡炎相鉴别 疱疹性咽峡炎的小破溃仅发生于咽峡部，而支原体感染的破溃可同时发生于咽峡部、扁桃体、齿龈等处，但鉴于咽峡部或口腔破溃后容易继发细菌感染可能，建议对该两类患儿动态复查血常规及CRP（至少3 d 1次），如出现白细胞或CRP异常升高，应考虑混合细菌感染，建议及时加用二代或三代头孢菌素。
3．3．4 抗生素的合理使用 ①少数患儿仅表现为轻咳、或伴低热、咽部微红或小疱疹等轻微病毒性上呼吸道感染表现，容易忽视支原体感染可能，对该类小儿建议结合季节流行病情况，可能有MP感染接触史，高度怀疑者，及时隔离并预防性口服大环内酯类抗生素3～5 d，大多疗效满意，个别迁延加重者应及时来院就诊。②大约20%患儿（其中婴幼儿41%，年长儿59%）在发病早期咽部特征完全正常，而具有比较典型的支原体感染后临床特点，如高热、剧咳或伴阵发性喘促等，单纯以大环内酯类治疗往往疗效满意，个别患儿动态观察咽部可出现弥漫性充血或增生性改变，提示在支原体暴发流行期，小儿感染MP并非遵循从咽至肺的渐进过程，而可能以支气管炎或毛细支气管炎直接起病。因此，建议对该类患儿可直接应用大环内酯类静脉滴注，由于起病部位深而广泛，口服治疗往往效果不佳。
3．4 其他注意事项 由于患者对MP混合感染认识不足以及依从性较差，个别小儿停药过早而致反复；有报道近年应用较多的如阿奇霉素、罗红霉素等多药耐药，临床疗效不佳，我们认为，多药耐药可能仅为个别现象，且可能与治疗不当或患儿体质差异以及混合感染有关。
参考文献
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