【www.zhangdahai.com--叙职履职报告】
肾脏疾病是临床的常见病、多发病,随着各种原因所致肾病(如糖尿病肾病、高血压性肾病、免疫变态反应性肾病等)不断增多,能及早反应肾脏结构与功能的轻度或早期受损的实验室检测项目日益被重视,而几种常见尿微量蛋白的检测在肾病损伤早期诊断中越来越突显其重要价值,同时对肾病损伤部位的定位、治疗、预后等具有重要意义。倍受临床的广泛重视,本文就以下几个方面作以概述。�
1 肾小球性蛋白尿为病变引起肾脏肾小球基底膜(GBM)通透性增高或静电屏障作用减弱而产生的蛋白尿,多为高分子量(5~100万)蛋白为主,它们的出现或增多对各种肾小球病变具有特异性,鉴别诊断价值,尿蛋白包括清蛋白(Alb),转铁蛋白(transferin,Tf)、IgG、IgA、IgM、C3、α2�巨球蛋白(α2�macroglobulin,α2�MG)等[1]。Alb分子量为6.6万是血清中含量最多的中分子蛋白,在肾小管中几乎完全被重吸收,当肾小球滤过屏障受损,Alb滤过量超过肾小管重吸收量时,尿中的Alb可明显升高,因此临床作为肾小球滤膜电荷选择屏障受损的重要标志。而Tf也属中分子量蛋白(分子量为7.7万)但其所带负电荷较Alb少,更易通过GBM。当肾小球滤膜的电荷或机械屏障受损时,均导致Tf升高,且较Alb出现的更早,因而认为Tf是一种更能反应肾小球滤膜损伤的蛋白。有资料报道在多囊肾、肾盂肾炎、肾淀粉样变、肾小球肾炎患者的尿中Tf可增高,同时尿微量清蛋白及免疫球蛋白的测定更有助于肾小球病变的早期诊断,在肾病早期尿常规阴性时,尿微量清蛋白(mAlb)的含量发生变化,同时也可推测肾小球病变的严重性,肾小球轻度病变时,尿中Alb增高,当肾小球进一步受损时,尿中IgG、及IgA增高,肾小球严重病变时,尿中IgM增高,尿中Alb及IgG出现提示病变向慢性过渡。尿中IgM出现时预测肾衰有重要价值。�
2 β2�MG(β2�微量蛋白)是一种小分子蛋白质,分子量为11.8 KD,存在于除成熟红细胞和胎盘滋养细胞以外的所有有核细胞表面,少量游离于血浆,主要由淋巴细胞产生。其本质是HCA的轻链,由于分子量小,进入血循环的可从肾小球自由滤过约99.9%,被近端小管重吸收。经肾小管上皮细胞胞饮作用即溶酶体内分解成氨基酸,仅0.1%从尿中排出,β2�MG几乎全部在肾脏进行代谢,而不能从原形重吸收入血。肾病患者β2�MG的合成速度比正常人高4~7倍。尿β2�MG增多是体内β2�MG合成增多,超过肾小管重吸收能力,则尿中β2�MG排出量增高[2]。用尿β2�MG评价肾功能时应排除引起血β2�MG增高的疾病,若血β2�MG正常而尿β2�MG增高,表明近端小管受损,近端小管是β2�MG在体内处理的唯一场所,当近端小管轻度受损时,尿β2�MG明显增高,且与肾小管重吸收率成正比相关。故测定尿β2�MG是诊断近端小管损伤敏感而特异的方法。尿蛋白/尿β2�MG比值有助于鉴别肾小球或肾小管病变,单纯肾小球病变时,尿蛋白/尿β2�MG比值大于300;而单纯肾小管病变时,尿蛋白/尿β2�MG小于10;混合性病变时,其比值介于两者之间。尿β2�MG测定可用于尿路感染定位诊断。上尿路感染(肾盂肾炎)时尿β2�MG明显增高,下尿路感染时则正常。糖尿病、高血压患者早期尿β2�MG与其肾功能损害程度显著相关。同时尿β2�MG可有助于动态观察。诊断早期,肾移植排斥反应,若抗排斥反应治疗后,尿β2�MG的升高,往往表明有反复排斥反应常导致移植肾功能丧失。�
3 α�1�微球蛋白(α�1�MG)是肝细胞和淋巴细胞产生的糖蛋白,分子量26�33 KD,由于该蛋白的产生较恒定,较容易透过肾小球滤过膜,原尿中的绝大部分被肾小管重吸收、降解。尿α�1�MG增高与肾小球通透性或肾小管重吸收改变有关,而肾小管对α�1�MG重吸收障碍先于β2�MG[3]。尿α�1�MG比β2�MG更能反映肾脏早期病变,如在糖尿病肾病、高血压肾病、妊娠高血压综合征早期肾功能受损,监测药物的肾毒性,监测高胆红素血症,新生儿的肾小管功能等时,α�1�MG均明显升高,α�1�MG是肾小球与肾小管早期损害的灵敏指标。�
4 尿蛋白�1,又称Clara细胞蛋白,因其分子量约16 KD故又称CC16。它是由位于呼吸道的Clara细胞分泌,血清浓度相对较低且较恒定,CC16亦可经肾小球滤过而几乎全部在近曲小管吸收降解,与其他低分子蛋白相比,CC16的最大优点是敏感性高,当肾小管仅轻微损害,在尿液中其他低分子蛋白排出尚未增高时,尿CC16即已显著增高[4]。因此被认为是近曲小管早期轻微损害的最敏感指标。�
5 TH糖蛋白(THP)是仅由肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成和分泌的一种特异性糖蛋白,在该部位肾小管腔面形成覆盖层,阻止水的重吸收而参与原尿稀释功能。尿中THP也是管型和结石的主要基质成分。属组织性蛋白尿。正常排泄量为(39±13)mg/24 h尿,当肾小管受损时,THP发生明显变化[6]。为远端肾小管损伤标志物,提示各种原因致远端肾小管病变,如上尿路梗阻、炎症、感染、自身免疫性疾病、药物和铜、镉中毒等所致的肾小管�间质性炎,均可使THP升高重铬酸钾和肾移植后急性排斥反应期可见THP一过性升高。THP长期较高水平者易形成结石。尿THP持续低水平可见慢性肾衰及急性肾小球肾炎所致GFR显著降低。下尿路感染时尿THP多无变化。�
6 尿中出现本周蛋白(B�JP)为溢出性蛋白尿。常见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症,原发性淀粉样轻链溶沉淀病,范康尼综合征及特发性B�JP尿等。�
7 尿微量白蛋白(mAlb):正常人尿中白蛋白通常[1]周新,府伟灵.临床生物化学与检验.人民卫生出版社,2007:220.�
[2] 孙荣武,王鸿利.临床实验诊断学.上海科学技术出版社,2001:11.�
[3] 张交生,宋丽君,肖韧霞.中国卫生工程学,2006,12,(5):1.�
[4] 王鸿利.实验诊断学.人民卫生出版社,2010:293.�
[5] 姜傥.尿液蛋白与肾脏病.中华医学检验杂志,2002,25(5):313. �
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