【www.zhangdahai.com--叙职履职报告】
【摘要】 目的 探讨残胃癌的临床特点及其外科治疗方法。方法 回顾性分析我院收治21例残胃癌患者的临床资料。结果 21例患者在我院临床治愈12例，好转5例，无效4例，术后生存情况：仅行剖腹探查或胃空肠吻合8例均于术后3~6个月死亡；姑息性切除2例，术后分别生存10个月1例，1年1例；残胃癌根治术11例，术后生存1~3年2例，生存3~5年4例，生存5年以上5例。结论 胃大部分切除术后要定期内镜检查，可早期发现残胃癌，及时行残胃癌根治术，可改善患者的生活质量和延长患者的生存期。�
【关键词】
残胃；恶性肿瘤；外科治疗
The clinical analysis of gastric remnant after subtotal gastrectomy(with 21 cases)
MO Qi-zhang. Department of Gastrointestinal Surgery，Affiliated Ruikang Hospital of Guangxi College of Traditional Chinese Medicine，Guangxi 530011，China
【Abstract】 Objective
To investigate the clinical characteristics of gastric stump cancer and itswas invalid surgical treatment. Methods 21 patients in our hospital clinical cure in 12 cases, 5 cases improved, 4 cases.Postoperative survival: only laparotomy or gastrojejunostomy in 8 patients were 3 to 6 months after death,palliative resection in 2 cases.Postoperative survival of 10 months, respectively, in 1 case, 1 year in 1 case; remnant gastric cancer 11 cases, survival 1 to 3 years in 2 cases, survival of 3 to 5 years in 4 cases, 5 patients survived for 5 years.Results Gastrectomy after endoscopic examination regularly, the early detection of residual cancer, gastric cancer surgery in time lines residues can improve the quality of life of patients and prolong survival of patients.�
【Key words】
Remnant stomach;Cancer;Surgical treatment
随着医学技术发展，残胃癌这一疾病逐渐得到外科医生的深入认识，胃部分切除术后少数患者可发生残胃癌，残胃癌早期缺乏特异性，诊断率低［1］。现对我院2000年1月至2010年12月收治的21例残胃癌进行回顾性分析，探讨本病的临床特征及外科治疗。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 对我院胃大部切除术后的186例患者进行电子胃镜检查，经病理及手术诊断残胃癌21例，男18例，女3例，年龄43~78岁，中位年龄56岁；Billroth I式115例，术后发生残胃癌10例；Billroth Ⅱ式71例，术后发生残胃癌11例；原手术指征为溃疡病合并出血、穿孔或幽门梗阻及息肉；原胃大部切除术至残胃癌确诊间隔时间8~30年，中位数17.8年。�
1.2 方法 分析21例残胃癌患者病历资料，观察残胃癌发生率、原手术方式与残胃癌的关系、临床表现、发生部位、组织学类型、临床病理分期、再次手术方式及效果等。�
2 结果�
2.1 残胃癌发生情况 186例残胃检出残胃癌21例(11.29%)，其中Billroth I术式115例检出残胃癌10例(8.70%)，Billroth Ⅱ术式71检出残胃癌11例(15.49%)。临床表现缺乏特异性，主要表现为上腹痛、腹胀、食欲减退、消瘦14例(66.67%)，反复呕吐2例(9.52%)，呕血或黑便5例(23.81%)。�
2.2 残胃癌组织学类型 发生部位：残胃吻合口处12例，小弯侧5例，胃底贲门部2例，胃体前壁1例，整个残胃1例。组织学类型：印戒细胞癌2例，未分化癌4例，低分化腺癌5例，中、高分化腺癌10例。临床病理分期按照TNM分期法:IA期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期7例，IV期10例。�
2.3 治疗 21例残胃癌患者行剖腹探查或胃空肠吻合术8例，行姑息性肿瘤切除2例，行残胃癌根治术11例(其中残胃大部切除、胃空肠Roux-en-Y吻合术2例，残胃全切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术3例，残胃全切除加脾切除、食管空肠Rom-en-Y吻合术2例，残胃全切除加胰体尾、脾切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术4例)。临床治愈12例，好转5例，无效4例，无住院死亡病例。�
2.4 随访 随访方式为电话咨询、书信联系和回院复查等方式，随访时间3个月至10年，本组随访21例，随访率100%。术后生存情况：仅行剖腹探查或胃空肠吻合8例均于术后3~6个月死亡；姑息性切除2例，术后分别生存10个月1例，1年1例；残胃癌根治术11例，术后生存1~3年2例，生存3~5年4例，生存5年以上5例。�
3 讨论�
残胃癌是指治疗胃、十二指肠溃疡病行胃部分切除，手术后剩余胃内发生的癌。一般将残胃癌限于手术后5年以上，发现的癌变为残胃癌［1］。目前残胃癌概念尚未统一，主要有狭义和广义之分:狭义是指首次手术时为良性病变，后者则认为首次手术时即存在恶性肿瘤。部分学者［2］认为，随着良性溃疡而行的胃手术日趋没落，不久的将来，残胃癌可能成为外科史中的阶段性、纪念性名称，不应将其混淆为胃癌术后群体。笔者认为残胃癌顾名思义为残胃上发生的癌，无论原为良性或是恶性，由于残胃这一种特殊状态，是癌前病变，因此残胃癌是此类癌的总称，本身就是较特殊的类型，根本无需人为地分开。残胃是重要的癌前疾病易发部位。毕Ⅱ式、极大部分胃切除、近端胃切除、食管残胃对端吻合术等治疗措施使残胃内环境遭到重大破坏:pH值降低，胆汁、胰液、内分泌素等逆行入残胃或食管内，使黏膜发生病理变化，黏膜萎缩率达50%~100%，肠化30%~60%。临床上多见于残胃内黏膜糜烂、溃疡、息肉、腺瘤等，均存在恶变趋势。一般胃肠患者术后第1~2年内常到医院复诊，术后胃肠功能逐渐恢复后，就放松不返医院复诊。日后出现类似症状，亦不为意，部分医生对此认识不足，亦未提醒患者注意，耽误治疗。�
残胃癌的主要临床表现有以下特征:发病时间距首次手术5年或以上；多发于BillrothⅡ式吻合术后；以吻合口多见(超过一半以上)；男性多于女性；首次手术时年龄超过45岁及原发病是胃溃疡者多见［3］。主要临床特点:主要是无特征性。早期残胃癌多数无症状，中晚期才有类似胃癌症状，主要以腹痛、呕吐、黑便、消瘦等为主。残胃癌的早期诊断是治疗成败的关键。由于首次手术间隔时间较长，10多年前对残胃癌认识不够，易对一些早期症状忽视。从早期胃癌发展到进展期胃癌常需数月到数年时间［4］。随着对残胃癌的认识加深和先进的诊查技术出现，早期诊断残胃癌完全可能。首先加强胃切除术后随诊，做到早期发现，强调患者到医院随诊，宣传残胃易发生癌前病变，加深患者对此的认识，坚持定期返院复诊。强调术后应连续随诊，胃良性疾病10年后每年至少去医院随诊一次以上。正确认识胃切除术后临床症状及动态变化。近年，远端胃大部分切除约1/3患者近期有上消化道症状。近端胃切除，此症状更复杂，如症状逐渐加重或重新出现均应行胃镜检查，以期早期发现残胃癌或癌前病变。胃镜是首选确诊方法，确诊率可能90%以上，必要时见到癌前病变均需经行活组织检查，或刷取细胞与活检相结合，对可疑者，一次活检阴性，不要轻易否定，胃镜也有可能漏诊，应在短期内进行胃镜复查，以便及早确诊。�
残胃癌的治疗，手术是关键所在。残胃癌发现多数都较晚期，与周围腹腔脏器粘连浸润。加之以往的术后改变，切除率较低。但手术仍为残胃癌首选治疗方案。非根治切除术后，可行放射治疗。外科治疗后可改善患者预后，提高生活质量，延长生存期。由于一些姑息手术(如胃肠吻合)证实在治疗中的无效，故根治性的切除对残胃癌治疗很重要。手术原则仍为无瘤原则及手术根治性，胃镜无法发现所有病灶，故不能根据胃镜决定切除范围。有资料显示20例次全胃切除的早期残胃癌，随诊中有6例出现残胃部肿瘤复发［4］，因此无论如何，全胃切除是必要的。目前外科技术、麻醉、器械的发展，全胃手术死亡率仅为1%左右，所以均须选择全胃切除。本组11例行根治性全胃切除，80%左右进展期残胃癌有周围脏器等侵犯，宜行联合脏器切除。�
首次手术为BillrothⅡ式重建者，吻合口癌居多，肠系膜淋巴结转移多见，切除淋巴结重点是No.2、4，No.1、9、10、11及吻合口肠系膜淋巴。而首次行远侧胃切除的残胃癌，多行BillrothⅠ式吻合，吻合口癌多侵犯胰头、胆总管下部，手术难度较高，此时应行胰、十二指肠切除术，损伤大，并发症多。Kunisaki［5］证实残胃癌的淋巴回流和淋巴结转移发生改变，应对进展期残胃癌行左上腹脏器及腹主动脉旁淋巴结切除术。目前残胃癌手术全胃切除应作为标准。目前根据证据，对进展期残胃癌淋巴结清扫范围应无论初次手术是BillrothⅠ式或Ⅱ式，均须清扫No.1~4及No.7~14组淋巴结，同时积极切除受侵犯的脏器。Yonemura［6］左上腹去脏器化+R4术式，提高5年生存率，为Ⅳ期残胃癌外科治疗合理技术。同时消化道重建以P袢空肠代胃，Roux-en-y术式抗返流效果好。本组行根治性手术治疗患者均超过5年。同时采用放射治疗及化疗等辅助治疗，均同样有积极的重要作用，本组患者均常规化疗，采用CF+5-Fu+DDP方案。至少6个疗程。�
随着对残胃癌的认识进一步加深及对残胃就是癌前状态形成共识，则使临床上医生对残胃癌的早期诊断提高了认识，早期发现对治疗有较重大的意义，手术治疗是积极的，放、化疗等辅助治疗有极其重要作用。只有越早发现，治疗效果才会明显提高，但即使对晚期患者，积极手术不能延长生命，亦能提高生活质量。随着胃良性溃疡手术的日趋减少，残胃癌极有可能会逐步减少直至消失而成为一个阶段性的称谓。�
参考文献�
［1］高燕,支梦和.残胃病变临床分析.中国医师杂志，2005，7(5):655-656.�
［2］王萍.194例残胃内镜检查分析.咸宁医学院学报(医学版),2007,21(6):500.�
［3］尹鹤松,骆辅松.38例胃大部分切除术后残胃癌的外科治疗.数理医药学杂志,2009,22(1):51-52.�
［4］刘婉琳，兰智新，宋爱玲.残胃癌的内镜特点及临床诊治.新疆医科大学学报，2007，32(10):1120-1122.�
［5］Kunisaki C,Shimada H， Nomura M， et al. Lymph node dissection in surgical treatment for remnant stomach cancer. Hepatogastroenterology，2002，49(44):580-5846.�
［6］Yonemura Y， Sugiyama K， Fujimura T， et al. A new surgical techrique(lefe upper abdominal evisceration)for advanced carcinoma of the gastric stump.Hepatogastroenterology，2004，51(2):130-133.
