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【中图分类号】 R248.2 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2009)- 04-0710-02 摘要 目的 探讨结石嵌顿致急性胆囊炎急诊行腹腔镜胆囊切除术（LC ）的合理性与评价。方法回顾性分析我院2003年1月至2008年1月期 间急诊LC治疗胆囊结石嵌顿并急性胆 囊炎93例的临床资料。结果 全组患者无死亡病例，2例(2.1%)术后发 生胆 管炎，6例(6.5%)中转开腹，2例(2.1%)发生部胆漏， 经引流治愈。住院时间7～13天，平均 10天。结论部分经选择的病例中开展急诊LC是可行的。腹痛急性发作在72h内选择性应用急诊LC是治疗 胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎的可选择术式，尤其是在有多年LC应用经验的医院是安全的。
关键词 结石嵌顿；急性胆囊炎；急诊LC
胆囊结石嵌顿引起急性胆囊炎，临床上较多见，其大概可分为壶腹部结石嵌顿与胆囊颈管结 石嵌顿两种形式，部分病例有发生急性胆管炎症可能。我院普外科自1997年开始施行LC，早 期一直将胆囊结石嵌顿引起急性胆囊炎作为LC禁忌症。2003年1月开始施行急诊LC，至2008 年1 月期间共收治胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎患者106例，选择性对其中在腹痛急性发作72h 内的93例施行急诊LC, 全组患者无死亡病例，2例(2.1%)术后发生胆管炎，系胆囊颈管 小结 石，术中掉入胆总管所致。经十二指肠镜乳头切开治愈。6例(6.5%)中转开腹，2例(2.1%)发 生部胆漏，经引流治愈，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组患者93例，女61例，男32例；年龄31～74岁，中位 年龄54岁。93例均有急性发作的上腹部持续性疼痛、阵发性加剧、恶心、呕吐等急性胆囊炎 的表现。其中有38例有中等度发热的表现，24例右上腹触及肿大的胆囊。全部病人术前均经 B超证实胆囊壶腹部结石嵌顿或胆囊颈管结石嵌顿, 胆囊肿大, 最大肿大胆囊达21CM, 在右 下腹可触及包块，术中证实系肿大胆囊底部。全组均未行正规消炎利胆治疗，于腹痛72h内 行急诊手术。
1.2 治疗方法 术前纠正水和电解质紊乱，应用抗生素 。LC采用四孔法，顺-逆结合切除 胆囊。 常规于小网膜孔处放置引流管。术后48h无腹胀，肛门排气后进流质饮食， 加强外 科营养支持，同时治疗并存疾病。本组中转开腹6例 ，其原因① 2例因胆囊与周围脏器粘连 严重或胆囊三角解剖困难，② 血管意外出血，2例均为胆囊后支动脉损伤出血难以控制，③2例可疑胆囊恶变。 急诊胆囊切除由于胆囊的急性炎症，充血水肿明显，术中出血相对较 多，93例术中平均出血90ml，但发病不超过72h解剖层次清楚，分离，止血容易施行。本组 术后2例发生胆漏经引流5～7天治愈。 2例术后发生胆管炎，系胆囊颈管小结石，术中牵拉 推挤胆囊致使结石掉入胆总管，形成胆总管梗阻，引起胆管炎，出现高热，黄胆以及肝功能 损害表现，经十二指肠镜乳头切开治愈。
2 结果
全组患者无1例死亡。2例术后发生胆管炎， 6例(6.5%)中转开腹，2例(2.1%) 发生胆漏，均治愈。因此，我们认为既是结石嵌顿所致急性胆囊炎，做好充分思想准备， 配合其他手术方式，亦可以施行LC治疗，其效果优于传统OC术式。
3 讨论
3.1 胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎的诊断术前超声对胆囊结石诊断正确率99.7%。，对胆囊肿大壁增厚，胆囊周围积液， 胆囊萎缩等 作出明确判断，对LC术难度有较高的预测值［1］。急性胆囊炎开始时均有胆囊管的 梗阻［2 ］，胆囊内压升高，胆囊黏膜充血水肿，囊壁增厚，梗阻可能是炎症也可以是结石所致， 如 不能及时解除梗阻则会导致囊壁血运障碍、坏疽及穿孔，当合并有感染时病理过程发展更为 迅速。根据临床表现、既往病史及B超检查术前不难明确诊断，但要排除因肝炎或其他原因 引起的ALT和AST升高。LC是胆囊切除术是理想术式，但在胆囊结石嵌顿并急性胆囊炎时,由 于反复多次的炎症浸润，胆囊明显增厚变硬，解剖间隙消失，甚至积液、积脓。胆囊三角纤 维化粘连严重，易损伤肝外胆管。所以胆囊结石嵌顿的LC手术难度大，风险性高，初期被列 为急诊胆囊切除术的禁忌证。随着手术技巧的日益完善，只要术前明确诊断，思想上高度重 视，技术上充分准备，对胆囊 结石嵌顿并急性胆囊炎实施急诊LC是可行的。
3.2 LC治疗结石嵌顿性胆囊炎的难点及对策
3.2.1 由于急性炎症引起的胆囊及其周围组织病理改变 严重 的炎症水肿、网膜及周围 脏器的粘连、渗血、结石嵌顿和高张力的胆囊等都会严重影响Calat三角的显露。我们在行C alot三角显露时体会如下：①粘连的网膜用分离钳钝性分离，在离开三角区后再行电凝止血 ；②高张力的胆囊在其底部穿刺减压，使壶腹部易于抓持；③以吸引器边推边吸，分离Calo t三角前、后叶水肿的脂肪结缔组织，经胆囊向胆总管方向推，但切忌过分用力，再用分离 钳分离出胆囊管和胆囊动脉，不必苛求两管的"骨骼化"显露；④胆总管显露难度较大时无需 强求显露，只要按"唯一管征"或"鸡腿征"显露出胆囊管即可；⑤在处理胆囊管和胆囊动脉的 顺序上并无定论，以"谁方便谁优先"的原则，但在钳夹胆囊管时勿过度牵拉，以免血管和胆 管撕裂。
3.2.2 结实嵌顿嵌顿于腹部结石一般为1CM以上较 大结石,其往往占居腹部较大 位置,使得胆囊钳夹持有一定困难, 胆囊壶腹部的嵌顿结石多在减压后能退回胆囊,若仍不能 退回胆囊,此时须将结石推向胆囊,有利于Calat三角的显露。钛夹夹闭胆囊管时要想到胆囊 颈管有小结石嵌顿的可能，夹闭前用分离钳由胆囊管的近端向远端轻轻夹推，不能推开的小 结石剪开部分胆囊管壁取出，防止术后胆囊残株结石,即便如此，仍会有个别嵌顿于胆囊颈 管小结石掉入胆总管，形成急性胆管炎.我们认为目前以下情况尚不能有效控制.如嵌顿于胆 囊颈管0.5CM左右小结石,在麻醉成功后胆囊颈管痉挛解除或术中牵拉推挤胆囊时掉入胆 总管.本组2例术后急性胆管炎即属于此种情况,目前尚无有效预防办法.
3.2.3 三角区的渗血用电凝止血纱布稍稍压迫多能 止血，也可于术中静脉或局部使用凝 血药物，严重渗血或有意外血管损伤时要及时中转开腹。本组2例术中出血均系胆囊动脉后 支损伤所致,胆囊壁急性炎症使胆囊浆肌层水肿增厚,使得电钩分离时对血管的感觉灵敏性降 低,致使后支血管损伤出血,污染镜头,被迫中转开腹. 处理胆囊床时,对易渗血的胆囊壁切缘 用电钩边凝边切，在胆囊与肝床间由于急性炎症较易分离且渗血较少，但要处理好胆囊床的 血管穿支和迷走小胆管，同时要注意到副肝管的可能。
3.3 引流管的放置对急性胆囊炎施行LC我们主张积 极引流：急性炎症期渗液较多，及 时引流出渗液、渗血可减少术后感染的机会；术后通过引流管观察渗血的多少和有无漏胆的 发生。术中根据炎症严重程度用替硝唑或生理盐水冲洗。本组对93例均常规放置引流，以硅 胶管放置于小网膜孔，由腋前线肋缘下戳孔处引出，术后24～48h拔除，无术后腹腔残余感 染的发生。2例发生胆漏,经引流5～7日后治愈。
3.4 中转开腹本组病例中6例中转开腹，2例胆囊后 支动脉损伤出血，2例为严重粘连Ca lot三角显露困难。2例为胆囊癌,此统计可能高于一般以往急性胆囊炎LC的统计.虽然随LC开 展时间的延长经验愈加丰富，但LC毕竟有其局限性不能完全替代OC，一旦遇有严重出血、Ca lot三角难以显露及不能确定有无胆管损伤时应果断中转开腹，这样才能提高手术安全度， 降低并发症和副损伤。
参考文献
［1］ 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学,第6版.北京：人民卫生出版社,2000,1274-12 77
［2］ 胡伟国，郝燕，王明亮，等.术前超声对腹腔镜胆囊切除术难度的预测.临床 外科杂志，2002，10：73-75
(收稿日期 2009-03-17)(编辑 岳 �)
