【www.zhangdahai.com--转正述职报告】
郭一丹 孙蔚明 杜 晔 [摘要]目的探讨不同钙浓度透析液对慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者血清钙及血压的影响。方法选择44例长期接受1.75mmol・L-1钙浓度透析液(DCa1.75透析)的患者，将透析液钙浓度降低为1.50mmol・L-1(DCa1.50透析)后透析3个月，分别记录患者在DCa1.75和DCa1.50时透析前后血清钙浓度以及透析前、中、后的血压、心率和临床症状的变化。结果采用DCa1.75透析液的患者透析后血钙浓度[(2.60±0.27)mmol・L-1较透析前[(2.25±0.20)mmol・L-1]明显升高(P-1)；采用DCa1.50透析液的患者透析后血钙浓度较透析前无明显升高，无一例发生高钙血症。采用DCa1.50透析液者透析中及透析后的血压均有明显降低，而透析相关低血压的发生率无增加。结论DCa1.50透析液相对减少了机体的钙负荷，有利于透析患者血压的控制。
[关键词]透析液；钙浓度；血清钙；血压
血液透析是终末期肾衰竭患者最常用的替代治疗方法，但患者在透析过程中常常出现血压不稳定，低血压发生率达20％～50％；另有大部分患者虽经充分透析，同时服用多种降压药，但血压仍不能控制于理想范围之内，且透析过程中出现血压进一步升高。众所周知，钙离子浓度的高低对血压有一定的调节作用，据此，我院血液透析中心将透析液钙浓度由1.75mmol・L-1(DCa1.75)降至1.50mmol・L-1(DCa1.50)，观察透析患者血清钙的变化及其对血压的影响。
1 对象及方法
1.1 研究对象
我院血液透析中心维持性血液透析患者44例，其中男22例、女22例；年龄40－85岁，平均(60.15±12.36)岁。原发病包括慢性肾炎10例，糖尿病肾病12例，高血压肾小动脉硬化6例，狼疮肾炎2例，慢性问质性肾炎4例，药物性间质性肾损害6例，其他4例。透析病程(28.62±15.74)个月，20例每周透析3次，24例每周透析2次，每次4－4.5h。
1.2 方法
均采用自身对照方法，对长期使用DCa1.75透析液的患者采血测透析前后血钙浓度，并记录透析前、中、后血压，心率及透析开始至结束患者的症状，然后改用DCa1.50透析液，透析3个月后重复测定上述指标并进行对比。每个患者透析过程中摄食与否及透析液温度、钠浓度、血流量、透析液流量等基本不变，超滤量=透析间期体重增长+透析过程中入水量，观察期间继续维持其他药物治疗，包括活性维生素D、碳酸钙、铁剂、促红细胞生成素等，降压药物的量根据血压变化进行调整。
高钙血症指透前血清总钙高于正常高限(2.75mmol・L-1)或透前血清总钙不高，但透后血清总钙高于正常高限。
透析相关低血压定义：(1)在血液透析时出现低血压的症状(眩晕、视觉模糊、抽搐或疲劳等)，(2)血液透析前高血压或血压正常者，透析过程中血压下降≥30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，两者缺一不可。
1.3 统计学处理
计量资料表示，以SPSS软件进行￡检验；计数资料用x2检验，P0.05)，而透析后采用DCa1.50透析液者血钙浓度明显低于采用DCa1.75透析液者(P0.05)。在其他透析参数相当的情况下，DCa1.50透析液在透析中及透析后的血压下降具有统计学意义(表2)。
3 讨论
由于血清游离钙占血清总钙的40％－50％，因此，无论是使用DGa1.75还是DCa1.50透析液，其钙浓度均大于血清游离钙浓度。透析过程中，透析液中的钙离子向血中弥散，导致机体钙内流，加重钙负荷。本组患者先后使用两种钙浓度的透析液，发现采用DCa1.75透析液透析后血钙较透析前明显上升，而采用DCa1.50透析液透析后血钙较透析前无明显变化。两者高钙血症发生率分别为45.45％和0％,可见DCa1.50透析液带给机体的钙负荷相对较小。众所周知，钙离子在血压的调节中发挥一定的作用，慢性肾脏病高血压的发病机制与高钙血症、细胞内钙升高、甲状旁腺素分泌、动脉管壁的钙化有关。本组患者由DCa1.75透析液改为DCa1.50透析液3个月后，透析中及透析后的收缩压、舒张压均有所下降，考虑与以下机制有关：(1)使用高钙透析液使细胞外液钙离子浓度升高，钙离子进入细胞内，继而细胞内钙离子浓度升高，使血管平滑肌收缩，周围阻力增加；使心肌收缩力提高，增加每搏射血量；两者均导致高血压升高。降低透析液钙浓度使血管平滑肌和心肌收缩趋于正常．从而血压趋于正常。(2)甲状旁腺素有很强的血管扩张作用，它通过拮抗去甲肾上腺素、去氧肾上腺素及血管紧张素Ⅱ，从而抑制血管平滑肌的收缩。甲状旁腺对血清钙浓度的微小变化非常敏感，其分泌与细胞外液钙浓度呈反比，高钙血症抑制甲状旁腺分泌，而降低透析液钙浓度则降低了机体钙负荷，减轻了对甲状旁腺的抑制，使其分泌甲状旁腺素，发挥其血管扩张作用。(3)高钙透析过程中机体的钙负荷加重，钙异位沉积导致动脉管壁钙化的风险性增加，也是导致高血压的原因之一。由于如前所述，采用DCa1.50透析液对于机体来说仍然是正钙负荷，而且机体能通过多种代偿性调节维持血压，加之部分患者降压药减量，因此，透析过程中透析相关低血压的发生未见增多。
