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【摘要】随着高速公路及机动车辆的普及,城市高层建筑物的增多,创伤已成为45岁以下成人死亡的第一位原因,其中严重多发伤及其伴发的创伤性休克病人就诊时病情急、重、危、难,抢救必须争分夺秒,护士能准确地判断伤情,与医师密切配合,快速纠正休克,做好术前准备,争取尽快进行手术救治,是提高抢救成功率的关键。我院2006年6月至2009年5月共收治38例严重多发伤伴创伤性休克的病人,现报道如下:�
【关键词】多发伤;创伤性休克;急救与护理�
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.119文章编号:1006-1959(2010)-08-2099-01
1.临床资料�
1.1一般情况:本组38例,男29例,女9例,男:女为3:1,年龄11-52岁,平均39岁。致伤原因:交通事故21例,高处坠落6例,刀刺伤3例,其他伤8例。2个解剖部位伤12例,3个解剖部位伤16例,4个解剖部位伤7例,5个解剖部位以上伤3例。以颅脑损伤为主者8例,胸部损伤为主者5例,腹部损伤为主者6例,脊柱、骨盆和四肢损伤为主者19例。所有患者损伤严重度评分(ISS)均≥16分,均合并不同程度的休克,休克程度按休克指数(休克指数=脉搏/收缩压)进行分度,其中轻度(休克指数1.2-1.5)12例,中度(休克指数1.5-2.0)16例,重度(休克指数>2.0)10例。�
1.2治疗结果:本组38例患者均出现不同程度的休克表现,包括手足发冷、潮湿、皮肤发绀和苍白、毛细血管充盈时间延长、神志淡漠、意识模糊、昏迷、心率增加、尿量减少,通过手术、液体复苏和其他对症支持治疗措施成功救治34例,另4例合并严重颅脑损伤抢救无效死亡,抢救成功率89.47%,死亡率10.53%,29例患者进行各种手术治疗(76.32%),手术种类主要有:①开颅检查颅内血肿清除加去骨瓣减压手术;②开胸探查凝固性血胸清除术,肺裂伤修补术,肺叶切除术,胸腔闭式引流术等。③开腹探查脾切除术,肝修补术,肾修补或切除术,肠切除肠吻合术。④四肢长骨骨折切开复位内固定术或截肢术。⑤清创缝合和血管神经肌腱探查吻合术等。�
2.急救与护理�
2.1准确评估伤情。所有多发伤患者均进行生命体征监测,包括血压、心电监护、脉氧、尿量等。快速建立2-3条静脉通道,进行补液抗休克治疗,同时抽血、配血并评估脏器功能,特别是肾功能、呼吸功能、心功能和凝血功能。具体为一问、二看、三检查。一问:询问受伤史、事故原因、损伤部位、受伤的时间与处理情况、自我感觉、出血量、疼痛情况等;二看:观察患者的神志、面色、表情、姿势、体位、呼吸、脉搏、末梢循环、四肢皮肤的湿冷度、伤处情况等等;三检查:即循环-呼吸-腹部-脊柱-头颅-骨盆-下肢-动脉-神经等,避免在抢救过程中漏诊。�
2.2积极心肺复苏,以挽救患者生命。对严重多发伤患者伴发的创伤性休克遵循边抢救边诊断和“有限复苏和稳定病情”的原则,如患者出现A、B、C、D等表现��[1]�则立即进行心肺复苏和迅速解除或控制危及生命安全的伤情。其中A(Asphyxia)代表窒息与呼吸困难;B(Bleeding)代表出血与失血性休克;C(Coma)代表昏迷与颅脑损伤脑疝形成等;D(Dying)代表可能死亡或呼吸心跳骤停。救治措施包括胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸等。�
2.3及时给氧、保持呼吸道通畅。入院时首先要检查患者呼吸道是否通畅,迅速给予吸氧,如有舌根后坠,可用舌钳拉出舌头,并放置一口咽通气道,以利呼吸道通畅,有假牙者要迅速取下假牙,有痰、血块、呕吐物、异物者及时吸出,防止气道堵塞。必要时急诊行气管插管或气管切开。如患者出现严重呼吸功能障碍,则给予简易呼吸囊或呼吸机行人工呼吸支持,以保证患者的通气和氧合,纠正低氧血症,防止缺氧。如患者有张力性气胸则快速行穿刺排气或胸腔闭式引流术,多处多根肋骨骨折用胸带固定,限制反常呼吸活动。�
2.4液体复苏,改善微循环。液体复苏是抢救创伤性休克的关键措施之一,应注意盆腔、腹腔脏器和血管损伤的患者,经下肢静脉输液不能回流入心脏者,静脉通道不宜建立在下肢,而应在上肢。在治疗创伤性休克中不论红细胞总数多少都不宜输入过多全血,而应以平衡液为主,应用深静脉留置和加压输液技术,于15-30分钟内输入1000-2000毫升平衡液,以迅速扩容,在输液中要严密观察输液反应,输液的速度要适当,避免肺水肿、心衰、肾衰和再灌注损伤��[2]�,如果循环血容量已补足,仍然伴有各脏器灌注及微循环障碍,则联合应用小剂量多巴胺、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗,以调节血管舒缩功能。�
2.5配合医师做好术前准备。如患者伴有活动性出血,则进行紧急手术以控制出血。手术一般分为三类:①紧急手术如解除窒息,控制大出血,引流张力性气胸等。②优先手术如腹腔脏器损伤,开放性骨折等。③限期手术如未伤及大血管的闭合性骨折,脊柱损伤等。手术救治时效常常是决定患者预后的关键,护士要根据病情迅速做好皮肤准备,药物过敏试验,按医嘱留置胃管,导尿管以及术前用药,并备好所需物品及药品。�
3.结论�
与创伤有关的各种因素所致的患者有效循环血量绝对或相对不足,均可以导致创伤性休克,多发伤患者由于在同一致伤因素打击下,机体同时或相继有两个以上的解剖部位或者脏器受到严重损伤��[3]�,其致伤因素及机制复杂引起创伤性休克的发生率极高,程度也很严重。本组病例均为ISS>16的严重多发伤,所有患者均合并有不同程度的休克,及时纠正休克是抢救成败的关键��[4]�。因此要求护士有敏锐的观察能力,熟练的操作技术,全面的抢救知识,极强的时间观念,准确的判断病情,并与医师密切配合,做到及时、合理、有效的急救与护理,才能有效的缩短抢救时间,提高抢救成功率。
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