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[摘要]目的：探讨全颌曲面体层片在成人下颌骨不对称诊断中的应用价值。方法：对78例（男39例，女39例）骨性Ⅲ类错牙合的下颌骨不对称患者进行全颌曲面体层片的X线头影测量分析，测量结果用SPSS 18.0统计软件分析。结果：男女组间的不对称指数比较没有显著的统计学差异。所有研究对象左右两侧O1-O3（mm）、O4-O3（mm）、Co-Go（mm）线距间比较有统计学差异（P＜0.001）。结论：在临床上，全颌曲面体层片对成人下颌骨不对称具有一定的诊断意义。
[关键词]全颌曲面体层片；下颌骨不对称；骨性Ⅲ类错牙合；不对称指数
[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0816-04
Application of panoramic radiograph in mandible diagnosis
WANG Ying,SHAO Ping,YAN Wei-jun
(Department of Orthodontics,Affiliated Stomatological Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001, Heilongjiang,China)
Abstract: Objective To investigate the significance of panoramic radiographs for diagnosis of mandible of adults. Methods Panoramic radiographs in 78 cases class Ⅲ malocclusion patients with mandible asymmetry were taken and analyzed,the measurement results using SPSS 18.0 statistical software analysis. Results No gender-related difference was found for any of the asymmetry indexes.All of the subjects left and right 01-03(mm),04-03(mm),Co-Go(mm)line from the difference was statistically (P＜0.001). Conclusion Panoramic radiographs and cephalometries have a certain significance of diagnosis for mandible asymmetry in adults.
Key words:panoramic radiography;mandible;Class Ⅲ malocclusion;asymmetry indexes
下颌骨不对称畸形在颜面不对称畸形中较为常见，通常伴有上颌骨畸形，软组织畸形，咬合关系异常，颞下颌关节功能障碍等[1]。近年来，对于下颌骨不对称的诊断评估相继出现了许多方法，如X线片（头颅后前位定位片、颏顶位片、头颅侧位片等）、CT[2-3]、磁共振成像[4]、核素显像[5]等，但是由于成本、辐射等多种原因，迄今还没有被患者普遍接受、医生广泛采纳的方法。本研究采用全颌曲面体层片评估骨性Ⅲ类下颌骨不对称患者硬组织特征，为口腔正畸、正颌、面部整形及美容手术等临床工作提供参考。
1 资料和方法
1.1临床资料：选取78例（男39例，女39例），汉族，年龄≥18岁的患者，所选病例均符合下列标准：①骨骼和牙齿均为安氏III关系，头影测量ANB角≤0°；②无面部和颞下颌关节的感染、损伤或肿瘤；③正中牙合位与下颌姿势位时，下颌均处于偏斜状态，颏点偏斜＞2mm。排除标准：①有正畸、整形、或正颌手术治疗史；②患全身系统性疾病：如类风湿性关节炎等。
1.2 全颌曲面体层片的拍摄方法：拍摄时患者唇部自然放松，下颌置于颌支托上，牙齿处于正中牙合位，由颞夹、前额夹固定患者头部，红外线通过眶耳平面并与地平面平行（固有放大率1.25倍）。
1.3 描记：拍摄X线片后，在硫酸纸上描记出全颌曲面体层片上两侧髁状突和下颌支的外部轮廓（如图1）。
1.4 X线头影测量
1.4.1标志点（9个）：①Co点：髁状突最高点；②CP点：喙突最高点；③O1点：髁状突最外侧点；④O2点：下颌乙状切迹最下点；⑤O3点：下颌支最外侧点；⑥Go点：下颌角点；⑦Gn点：下颌角最下点；⑧Ag点：下颌骨角前切点；⑨Me点：颏下点（如图2）。
1.4.2划线（4条）：①Line A：通过O2点作平行于水平面的直线即乙状切迹水平线；②Line B：过Me点作水平线即颏下水平线；
③Line C：下颌支切线，通过O1点与O3 点的直线，与下颌升支相切；④Line D：过Co点向Line C所作的垂线，垂足为O4；⑤下颌平面（MP平面）：过Gn点做下颌体的切线。
1.4.3测量项目（线距11个，角度3个，共14个）：①Co-A：Co点到Line A的垂直距离；②CP-A：CP点到Line A的垂直距离；③Co-B：Co点到Line B的垂直距离；④CP-B：CP点到Line B的垂直距离；⑤Ag-B：Ag点到Line B的垂直距离；⑥O1-O4：O1点与垂足O4（Line D与Line C的交点）间的距离；⑦O1-O3：O1点与O3点间的距离；⑧O4-O3：垂足O4与O3点间的距离；⑨Co-Go：Co点与Go点间的距离；⑩Co-Me：Co点与Me点间的距离；11Go -Me：Go点与Me点间的距离；12下颌角：Line C与MP平面的交角；13下颌升支倾角：Line C与Line B的交角；14下颌体倾角：MP平面与Line B的交角。
1.4.4 不对称指数计算公式：依据Habets等[5]推荐的方法计算颌面各线距及角度的不对称指数。所有的描记和头影测量均由同一研究生完成，精确度0.01mm/0.01°。
Asymmetry index (AI)=[(CHright-CHleft)/(CHright+CHl eft)]×100
注：CHleft、CHright分别代表左侧、右侧的线距和角度。
1.5统计学处理：左右两侧的线距及角度差异服从正态分布，采用（x±s）表示，不符合正态分布的数据采用中位数及四分位间距（M,IQR）表示；左、右侧以及男、女的线距及角度差异的比较采用配对t检验；男、女组间的不对称指数之间的差异比较，正态分布的数据采用t或t′检验；非正态分布数据采用Mann-Whitney非参数检验。所有数据采用SPSS18.0统计软件处理，双侧检验，α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。
方法误差：第1次测量完成后，间隔4周，任意抽取20例研究对象重复测量，然后二者间进行统计分析，配对样本t检验在95%的可信区间内显示20例研究对象第1次和第2次测量结果间无统计学差异。
2 结果
2.1 78例患者左右侧线距比较发现，Co-A、CP-A、Co-B、CP-B、Ag-B、O1-O4、Co-Me以及Go-Me差异不具有显著性（P＞0.05），但是O1-O3、O4-O3和Co-Go差异有显著性（P＜0.001），右侧线距明显高于左侧。左右角度经比较不具有显著性差异（P＞0.05），见表1。
2.2 39例男性患者左右侧线距比较，Co-A、CP-A、Co-B、CP-B、Ag-B、O1-O4、Co-Me以及Go-Me的差异不具有显著性（P＞0.05），但是O1-O3、O4-O3和Co-Go差异有显著性（P≤0.001），右侧线距明显高于左侧线距。左右角度经比较也不具有显著性差异（P＞0.05），见表2。
2.3 39例女性患者左右侧线距比较，Co-A、CP-A、Co-B、CP-B、Ag-B、O1-O4、Co-Me以及Go-Me差异不具有显著性（P＞0.05），但是O1-O3、O4-O3和Co-Go差异有显著性（P≤0.001），右侧线距明显高于左侧线距。左右角度经比较也不具有显著性差异（P＞0.05），见表3。
2.4 男女两组研究对象的非对称率经比较，没有显著性差异（P＞0.05），见表4。
3 讨论
自全颌曲面体层片于20世纪60年代问世以来，很多学者一直研究其投照结果用于临床测量的可行性。全颌曲面体层片在研究下颌骨对称性方面具有较大的优势：一次曝光能将上颌骨、髁突、下颌升支及体部的大小影像清晰地显示在同一张X线片上，无相互重叠干扰，可清楚地观察下颌骨的全貌，并能左右对比。
拍摄全颌曲面体层片时，只要患者的头部固定在恰当位置，垂直向线距和角度的测量是可行的[7-9]。朱婷婷等[10]关于全颌曲面体层片和头颅后前位定位片下颌骨线距测量项目相关性的研究表明下颌骨升支高度、下颌体长度、下颌综合长度两测量值之间均有明显相关性。Larheim 等实验提出全颌曲面体层片的测量具有可重复性,肯定了其应用于定性研究的可靠性，并提出垂直向线距及角度的测量是可重复的；水平向测量是不可靠的，全颌曲面体层片上下颌角的测量值几乎与头盖骨上的直接测量值相同。
男女组间的不对称指数经比较二者之间无统计学差异。支持以往的研究结果，性别对下颌骨不对称指数无影响。与之前的研究结果[7，11]相似，左右侧O1-O3、O4-O3、Co-Go线距比较有统计学意义，且右侧线距明显高于左侧，这可能与下颌骨的生长发育有关。下颌骨通常有两个发育中心，一个位于髁状突，另一个位于下颌角部。髁状突软骨生长潜力最高，下颌支高度的生长，主要是靠下颌髁状突新骨的生长。在生长发育过程中，如果这些区域发生损伤将扰乱下颌骨向下向前的生长趋势，导致下颌骨向受影响的一侧移位，因此，髁状突不对称被认为是导致下颌骨不对称的最重要原因之一。
依据Habet等[6]的观点，拍摄全颌曲面体层片时，头位变化1cm，产生3%的不对称指数。因此，诊断下颌骨不对称时，不对称指数应大于3%。此次研究中，所有研究对象Co-A、CP-A、Ag-B、O1-O4、O1-O3、O4-O3及女性研究对象Co-Go的不对称指数均大于3%。外表看似协调的面部，其实潜在着不被注意到的下颌骨不对称。Broadbent和Mathews曾强调面部解剖结构的个体美学观念，认为面部的结构可以非常协调，却少有绝对的对称。
Thompson指出，正常范围内的不对称不明显，而异常的不对称却十分显著。一般认为非对称率小于10%的颜面不对称属于正常范畴，而非对称率大于10%者则属于异常。笔者的头影测量分析显示只有CP-A的不对称指数大于10%属于异常范畴，即骨性Ⅲ错牙合下颌骨不对称患者左右侧喙突高度存在异常，而以往的研究[3，12]大都只关注了髁状突高度、升支高度、综合长度（髁状突高度+升支高度），忽视了喙突的重要性，喙突的生长可增加下颌骨的高度。
全颌曲面体层片固有的拍摄原理决定其图像存在一定的放大失真,所以用作下颌骨不对称畸形的定量观察尚有缺陷，但作为定性观察仍有一定的参考价值。在临床工作中，由于生活条件及文化水平限制，对于患者初诊时就要求其拍摄CT、磁共振成像、锥体束CT、核素显像等高消费检查，大多数人很难接受，所以就需要一种既经济实惠的定性手段最为引导，先给患者以直观认识，之后再进行精密详细的检查，这种诊疗程序患者较容易接受。
随着年龄的增长，颜面不对称畸形逐渐加重。如不早期发现和治疗，将可能由假性颜面不对称畸形发展为真性，由功能性颜面不对称向混合性或骨性颜面不对称畸形发展。这一方面说明颜面不对称畸形早期治疗的重要性，另一方面也反映出发展到成人的颜面不对称畸形的复杂性。
借助全颌曲面体层片定性分析骨性Ⅲ类患者潜在的下颌骨不对称，早期发现其存在的骨骼不对称，有机会采取干预治疗可以改善未来长期的治疗结果，甚至免去以后手术治疗的痛苦。
4 结论
4.1男女两组研究对象间的不对称指数比较，没有显著差异。
4.2所有研究对象左右两侧O1-O3、O4-O3、Co-Go的距离差异具有显著的统计学差异，右侧线距明显高于左侧线距，表明骨性骨性Ⅲ类错牙合的下颌骨不对称患者右侧升支长度高于左侧。
4.3所有研究对象Co-A、CP-A、Ag-B、O1-O4、O1-O3、O4-O3及女性研究对象Co-Go的不对称指数均大于3%，其中CP-A的不对称指数大于10%属于异常范畴，提示在诊断骨性Ⅲ类错牙合的下颌骨不对称时，喙突应给与关注。
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[收稿日期]2011-01-18 [修回日期]2011-03-08
编辑/何志斌
