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摘要：目的：探讨自制针式拉钩在腹腔镜阑尾切除术中的应用价值。方法：脐下缘切口插入10mm Trocar探查。耻骨联合左上方插入5mm Trocar，插入腹腔镜，找到阑尾后于右下腹近阑尾根部经皮肤刺入自制的针式拉钩，提起阑尾，电凝切断或结扎后切断阑尾系膜，结扎切除阑尾，用标本袋或直接将阑尾从脐部切口取出。结果：126例中125例顺利切除阑尾，1例中转开腹。平均手术时间36min，平均住院时间5.2d，2例(1.59％)出现脐部切口感染，经换药后痊愈，未发现其他并发症。结论：在二孔法腹腔镜阑尾切除术中使用自制的针式拉钩，手术显露好，操作简便，且更加微创，值得推广。
关键词：阑尾切除术；腹腔镜；针式拉钩
中图分类号：R574.61 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0729－02
腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy，LA)自1983年成功开展以来，由于其创伤小、恢复快等优点，已逐渐成为治疗急慢性阑尾炎的首选方法。本院自1999年开展腹腔镜阑尾切除术以来操作技术日趋成熟。为使LA更加微创，2002年8月以来笔者采用自制的针式拉钩配合二孔法行腹腔镜阑尾切除术126例，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者126例，男72例，女54例，年龄9～75岁，平均31.5岁。急性单纯性阑尾炎7例，急性化脓性阑尾炎98例，急性坏疽、穿孔性阑尾炎10例，慢性阑尾炎11例。所有切除的标本均经病理确诊。
1.2 针式拉钩的制作
取直径1.2mm，长200mm克氏针1根，距针尖25mm将克氏针弯曲形成带小弧度的拉钩，长短臂夹角为80度左右。长臂作为钩柄，末端制成圆圈状便于把持。形状如图1。
1.3 手术方法
所有患者均采用硬膜外麻醉，气腹时静脉加用镇静剂(异丙芬)。先平卧，脐下缘做1个10mm长的弧形切口，插入气腹针常规气腹，压力为10～12mmHg，继而插入10mm Trocar并插入腹腔镜探查腹腔，注意观察进腹时有无副损伤及阑尾周围情况。在耻骨联合左上方做5mm切口，腹腔镜直视下插入5mm Trocar，作为操作孔。有脓液先子吸净，然后取头低足高左侧斜卧位，经操作孔放入抓钳，找到阑尾后于右下腹近阑尾根部经皮肤刺入自制的针式拉钩，在抓钳配合下避开血管穿过系膜提起阑尾，如系膜较薄，阑尾动脉显示清楚，则沿其走向电凝1～2cm，再用电凝钩自阑尾末端系膜开始逐步电凝切断阑尾系膜直至阑尾根部。取1根长7号丝线，一端用操作钳夹持送入腹腔，另一端留在Trocar外，用操作钳将线绕过阑尾根部并打结，术者左手持留在Trocar外的线头与操作钳配合结扎阑尾根部，距结扎线3mm剪断阑尾，电灼残端粘膜。如阑尾肿胀比较明显，剪断阑尾前先距根部10mm结扎1道，以防阑尾内容物流出污染腹腔。对于阑尾系膜肥厚肿胀，血管显示不清的病例，则按上法先结扎系膜后再切断。手术中不使用钛夹，阑尾残端不需包埋。少量渗液吸净即可，脓液较多时先用生理盐水冲洗，然后用0.5％甲硝唑注射液冲洗。炎症反应较轻，水肿不明显的阑尾可直接从脐部切口取出，明显水肿或坏疽穿孔的阑尾以及漏出的粪石先放入标本袋再取出。术后处理同一般开腹手术。
2 结果
1例因怀疑合并有阑尾粘液瘤而中转开腹，后病理诊断除外粘液瘤。2例因阑尾根部坏疽穿子L无法打结而增加一个10mm穿刺孔用于缝合阑尾残端。手术时间15～90min，平均36min。术中均未放置腹腔引流管，术后无1例使用镇痛剂。92例(73％)患者术后第1天有肛门排气，其余均在术后2～3d内有排气，平均住院时间5.2d(3～9d)。2例(1.59％)出现脐部切口感染，经换药后痊愈，无腹腔内出血、盆腔或腹腔脓肿、阑尾残端瘘等术后并发症。未发现因肠粘连、肠梗阻而复诊者。
3 讨论
腹腔镜阑尾切除术与传统开腹手术相比具有损伤小、恢复快、术后疼痛轻、切口脂肪液化或切口感染发生率低、瘢痕小等优点，得到大多数学者的认同。LA由最初的四孔法逐渐演变为三孔法，并成为标准的术式。近年来也有人采用二孔法或一孔法，将阑尾从麦氏点穿刺孔或脐下缘穿刺孑L拖出，在体外切除阑尾，尽管比三孔法微创，但仅适用于体型偏瘦，阑尾炎症轻，无坏疽、穿孔、广泛粘连的患者。也有使用微型腹腔镜器械，使LA更加微创的报道。笔者使用的自制针式拉钩，取材于普通克氏针，制作简单，直径仅1.2mm，直接从右下腹刺入，术后不留瘢痕，仅需10mm和5mm两个穿刺孔，两切口相加仅15mm长，操作与三孑L法一样简便，达到更加微创的目的。
腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜及残端的妥善处理是手术成功的关键。以往LA中对系膜的处理一般是先用钛夹夹闭阑尾动脉，然后用电凝钩切断系膜，如果阑尾系膜肥厚，有时须用多把钛夹，会造成体内金属异物存留，影响日后可能进行的核磁共振检查等，对患者心理有一定影响。笔者用针式拉钩可将阑尾提起使系膜充分展开，便于电凝系膜血管或结扎系膜。阑尾动脉属于终末动脉，直径小于2mm，电凝可以达到止血目的，在阑尾动脉显露清楚的情况下，先沿其走向电凝后再靠近阑尾切断系膜则更加安全。如果系膜肥厚，阑尾动脉显示不清，笔者认为用丝线结扎更为稳妥。阑尾残端处理方法有多种，如结扎后包埋、单结扎不包埋、包埋不结扎等，以往研究表明，这些处理方法结果基本无差异。笔者采用丝线结扎、电灼残端粘膜、不予包埋的处理方法，术后无1例发生阑尾残端瘘。对于阑尾根部坏疽穿孔，无法在根部打结的病例，本法的单孔操作无法胜任，须增加一个10mm穿刺孔用于缝合阑尾残端，本组有2例病例属于这类情况。另外，丝线与操作钳共用1个Trocar，且一端留在Trocar外，打结时由于胶圈封闭不严可造成漏气，浪费二氧化碳，故要求术者技术熟练，迅速完成打结方能减少浪费。
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]
