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[摘要]目的：探讨乳腺癌腋淋巴结清扫术保留肋间臂神经（ICBN）的临床意义。方法：选择2005年9月～2007年12月行乳腺癌改良根治术患者96例，随机分为两组，实验组50例，术中保留肋间臂神经，对照组46例，术中常规切除肋间臂神经。术后对两组患者上臂内侧感觉功能、术后并发症和局部复发情况进行随访。结果：实验组患者术后上臂感觉障碍发生率为12.00％（6／50），而对照组高达67.39％（31／46），两组比较差异有显著性（P＜0.01）。随访10～30个月两组手术的并发症和局部复发率差异无显著性（P＞0.05）。结论：乳腺癌腋淋巴结清扫术保留肋间臂神经可明显减少患者术后患侧上臂内侧感觉障碍的发生率，有助于提高患者的生活质量。
[关键词] 乳腺癌；腋清扫术；肋间臂神经；保留
[中图分类号] R737.9 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2008）12（a）-104-02
乳腺癌腋淋巴结清扫术是乳腺癌手术的重要组成部分。腋淋巴结清扫术常规保留胸长神经、胸背神经，以避免术后发生上肢运动功能障碍，而对纯感觉神经的肋间臂神经的保留却未给予足够的重视，术后常因肋间臂神经的受损而致患侧上臂内侧感觉功能障碍，在一定程度上影响了患者的生活质量及心理健康。2005年9月～2007年12月我科对Ⅰ、Ⅱ期行乳腺癌改良根治术的乳腺癌患者术中保留肋间臂神经，取得较好的临床效果，报道如下：
1资料与方法
1．1一般资料
选择我科2005年9月～2007年12月Ⅰ、Ⅱ期行乳腺癌改良根治术患者96例，均为女性，年龄28～63岁，年龄45.2岁。临床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期75例。随机分两组：实验组（保留ICBN）50例，对照组（未保留ICBN）46例。
1．2手术方法
在施行乳腺癌腋淋巴结清扫时，可先清除腋静脉周围脂肪淋巴结组织，再顺胸壁自上而下清扫。寻找该神经有3条途径，①经起始部途径：第二胸神经腹支穿出前锯肌的位置恒定于胸小肌后外与第二肋间隙的交界部位，解剖时较易在该处发现其起始位置，然后向远端追踪即可。本组有35例经此途径。②经腋静脉下方途径：腋淋巴结清扫时常于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带，再于腋静脉下方将脂肪和淋巴结组织向下剥离，在显示胸背神经、血管或胸长神经后，常可触及横行的琴弦样索状物，即为肋间臂神经；暴露后顺其向近端可找到该神经的起始部，其远端可达神经入上臂处。本组有9例经此途径。③经背阔肌途径：肋间臂神经远端越过背阔肌上部前方达上臂内侧，循背阔肌由下向上有可能找到该神经。本组有6例经此途径。追踪肋间臂神经时，若有淋巴结与之粘连可以血管钳将其分离，若被淋巴结包裹应放弃保留该神经。
1.3统计方法
所有临床资料应用SPSS10.0软件进行统计学分析，计数资料采用?字2检验进行组间比较。
2结果
所有病例均定期随访观察10～30个月，结果发现，实验组上臂内侧出现麻木、烧灼感或疼痛等感觉异常，其发生率为12.00％（6／50），对照组为67.39％（31／46），两组比较差异有显著性（P＜0.01），保留ICBN者，发生感觉异常多在3～4周内恢复，未保留ICBN者，仅部分患者22.58％（7／31）在术后4～6个月症状才逐渐改善。术后出现患肢水肿、淋巴积液者：实验组5例，对照组为6例，均无局部复发，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。
3讨论
传统的乳腺癌改良根治术一般只强调对胸长及胸背神经的保留，常规要切除肋间臂神经。肋间臂神经为第二肋间神经的外侧皮支，是一感觉神经，于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌，横过腋窝，穿行于腋静脉下方的脂肪组织内，有时尚有第一或第三肋间神经的分支加入，自胸背动静脉浅面行走跨过背阔肌前缘，进入上臂后内侧，分布于腋窝，上臂后内侧皮肤。肋间臂神经的切除会导致患者术后上臂内侧和腋部皮肤感觉异常，通常难以恢复，不仅影响患者术后上肢功能的恢复，还会影响患者的心理健康，造成患者生活质量下降。1989年Vecht等[1]报告7例于腋淋巴结清除术后出现上臂内侧、腋窝及肩胛部持续刺痛或灼痛的患者，并将其命名为ICBN综合征。1998年Abdullah等[2]首次进行了保留和不保留ICBN对乳腺癌腋淋巴结清扫术患者预后影响的随机对照研究，保留组患者术后感觉缺陷的发生率为53％，而切除组患者术后感觉缺陷的发生率为84％（P＜0.05）；该研究表明，乳腺癌淋巴结清扫术中保留ICBN，可显著减少患者术后上肢感觉缺陷的发生，提高患者的生存质量。Torresan等[3]报道，未保留ICBN者的乳腺癌患者78％术后诉ICBN分布区域感觉异常，47％的患者感觉疼痛。Young[4]观察了200例乳腺癌患者，术后有麻木感153例（76.5％），持续疼痛5例（2.5％）。Temple等[5]报道，50例保留ICBN的乳腺癌手术患者中95％感觉正常。Freeman等[6]对120例乳腺癌术后患者进行3年随访，发现保留ICBN不会影响患者的远期生存率及局部复发率。曹旭晨[7]等对104例保留ICBN者随访3年未见局部复发和转移。本研究组96例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行乳腺癌改良根治术，随机分为两组：实验组50例术中保留肋间臂神经，对照组46例术中常规手术切除肋间臂神经。所有病例均定期随访观察10～30个月，结果发现，实验组上臂内侧出现麻木、烧灼感或疼痛等感觉异常发生率为12.00％（6／50），对照组为67.39％（31／46），两组比较差异有显著性（P＜0.01）。保留ICBN者，发生感觉异常多在3～4周内恢复，未保留ICBN者，仅部分患者22.58％（7／31）在术后4～6个月症状才逐渐改善。术后出现患肢水肿、淋巴积液者：实验组5例，对照组为6例，均无局部复发，两组比较差异无显著性（P＞0.05）。部分保留肋间臂神经的患者术后仍出现上肢感觉障碍，本组占12.00％（6／50），我们认为可能与术中该神经被牵拉或挫伤有关，也可能因为部分患者术后瘢痕形成及皮瓣张力过大，压迫肋间臂神经所致。保留肋间臂神经的操作并不复杂，同解剖胸长神经及胸背神经基本一致，只要找到肋间臂神经的起始部位，沿起始部向远端锐性分离达腋窝与上臂交界处，仅需增加手术时间约20 min左右,出血量亦无额外增加。因此在不影响根治性切除的前提下，在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留肋间臂神经是可行的，可明显提高患者的生活质量，在临床应用中有重要的意义。术中如发现腋窝淋巴结与神经粘连难以分离或被淋巴结包裹，则应放弃保留肋间臂神经以免影响清扫效果，增加局部复发的风险。
[参考文献]
[1]Vetch CJ,Vander Brand HJ, Wajer OJ.Post-axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve[J].Pain,1989,38(2):171-176.
[2]Abdullah TI, Iddon J, Barr L, et al. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer [J]. Br J Surg ,1998,85:1443-1445.
[3]Torresan RZ, Cabello C, Conde DM, et al. Impact of the preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymphadeectomy due to breast cancer[J]. Breast J,2003,9:389－392.
[4]Young AE. The surgical management of early breast cancer[J]. Int J Clin Pract, 2001,55:603－608.
[5]Temple WJ, Ketcham AS. Preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer[J]. Am J Surg,1985,150:585－588.
[6]Freeman SR, Washington SJ, Pritchard T, et al. Long term results of arandomised prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve[J]. Eur J Surg Oncol, 2003,29:213－215.
[7]曹旭晨,赵凯,宁连胜，等.乳腺癌患者术中保留肋间臂神经的临床意义[J].中华肿瘤杂志，2006，28（7）：549-550.
（收稿日期：2008-11-17）
