【www.zhangdahai.com--党员心得体会】
[摘要] 目的 探讨腹腔镜结直肠癌根治手术的临床应用价值。 方法 回顾分析2009年4月～2011年6月腹腔镜结直肠癌根治手术35例的临床资料，并与同期45例开腹结直肠癌手术进行对比。结果 腹腔镜组手术成功34例，中转开腹1例，无手术死亡病例，无术后出血、吻合口漏等并发症，经统计学分析，手术平均时间（160.0±52.1）min与开腹手术时间（176.9±36.7）min相近，术后排气快，住院时间短，术中平均失血量（101.4±39.3）mL，低于开腹手术（191.1±79.3）mL，两组并发症发生率、淋巴结清扫数等无显著性差异。结论 腹腔镜结直肠癌根治手术具有创伤小、术后恢复快、近期及远期疗效好等优点，优于或相当于传统开腹手术。
[关键词] 腹腔镜；结直肠癌；手术
[中图分类号] R735.3+5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）36-150-02
Control Study of Laparoscopic and Open Operation on Colorectal Cancer
PAN Xuke ZHANG Congyu JI Chengxiang ZAN Jianbao WANG Dongshu ZHANG Qinghe
Department of General Surgery，Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Anqing 246003，China
[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of laparoscopic -assisted colorectal cancer. Methods All of 35 clinical cases with laparoscopic colorectal cancer radical surgery from April 2009 to June 2011 were analysed retrospectively，and the 45 patients with traditional laparotomy were compared. Results All of 34 cases were successful in the peritoneoscope group with no death and no complications，but 1 case opening the abdomen after all. The statistic datas revealed that the mean surgery time of peritoneoscope group was（160.0±52.1）min ,which was similar with the time of traditional laparotomy（176.9±36.7）. In addition，there is nonsignificant difference between two groups in complication rates and the numbers of lymph were settled. Conclusion The peritoneoscope colon cancer permanent control surgery builds the advantage that has the small wound，quick recovery and effective outcomes，which is better than or equivalent of traditional laparotomy.
[Key words] Peritoneoscope；Colorectal cancer；Surgery
20世纪90年代初，腹腔镜技术开始应用于结直肠癌手术，经过近二十年的发展取得了很大的进步，至今已成为腹腔镜消化外科最成熟的手术方式之一[1]。我院自2009年4月～2011年6月开展了腹腔镜结直肠癌根治手术35例，与同期开腹手术的45例患者资料作对比，进行总结、分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组结直肠癌患者80例。腹腔镜组35例中，男16例，女19例，年龄26～76岁，平均（56.1±10.9）岁；升结肠癌4例，降结肠癌2例，乙状结肠癌5例，中上段直肠癌10例，低位直肠癌14例；病理类型：高分化腺癌10例，中分化腺癌14例，低分化腺癌11例；Dukes分期：A期18例，B期14例，C期2例，D期1例；单个病灶34例，两处病灶者1例。开腹组45例中，男27例，女18例，年龄34～82岁，平均（60.6±10.5）岁；升结肠癌6例，横结肠癌2例，降结肠癌2例，乙状结肠癌8例，中上段直肠癌13例，低位直肠癌14例；病理类型：高分化腺癌12例，中分化腺癌16例，低分化腺癌17例；Dukes分期：A期9例，B期20例，C期12例，D期4例。两组患者在年龄、性别上无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
均采用全身麻醉。腹腔镜组：结肠癌取平卧位，术者位于肿瘤的对侧；直肠癌取截方位，术者位于患者右侧。CO2气腹压力为12～14mmHg，采用四孔法或五孔法手术径路施行手术，按传统根治的要求使用超声刀游离结肠或直肠及其相应的肠黏膜和淋巴脂肪等组织，对回结肠血管、左右结肠血管、中结肠血管左右支及肠系膜下血管选择性采用血管夹夹闭后切断。对右半结肠癌根治手术者，在腹部正中脐上做3～4cm长的小切口，左半结肠癌者，在肿瘤附近腹壁做4～5cm长的纵形小切口，腹腔外行肠切除和肠吻合；对直肠癌患者，行Dixon手术，在下腹部正中耻骨联合上方做3cm小切口，提出近端结肠，切除标本，并放置底钉座，miles手术，延长左下腹穿刺孔，行乙状结肠造口。横结肠癌一般行扩大的左半结肠或右半结肠切除术。开腹手术按常规手术操作。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计软件进行统计，其中计量资料以（χ±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
腹腔镜组35例中，1例结肠肝曲癌外侵到肝脏并固定中转开腹，其余34例均行腹腔镜下手术。手术时间110～360min，平均（160.0±52.1）min，与开腹组[120～300min，平均（176.9±36.7）min]相近（P＞0.05）；术中出血量50～150ml，平均（101.4±39.3）mL，较开腹组[100～300mL，平均（191.1±79.3）mL]少（P＜0.05）；术后排气快（P＜0.05）、住院时间短（P＜0.05）。两组在皮下气肿、切口感染、肠梗阻等并发症发生率和淋巴结清扫数方面无显著性差异（P＞0.05）。见表1。
3 讨论
腹腔镜结直肠癌根治术相对于开放手术最大的优点在于微创性，患者创伤小、出血少、胃肠道功能恢复快。术后第一天进流质饮食，可增加肠道血流量，刺激肠道蠕动，抑制肠道菌群移位，以维持术后正氮平衡，缩短了住院时间[2]。同时，患者全身炎性反应降低，免疫功能受手术影响较小，有利于患者术后机体的恢复[3]，可早期进行化疗。此外，腹腔镜在处理同时存在上下腹病灶方面更具有优势，本组2例患者合并有慢性结石性胆囊炎，在行腹腔镜直肠癌根治同时，一并切除胆囊，这比开腹手术创伤更小。
本组数据显示，腹腔镜组术后并发症与开腹组无显著差异。由于腹腔镜手术切口小、术后疼痛轻，明显减少了切口感染的机会，肠管与空气接触时间及程度明显减少，从而降低了腹腔内组织的炎性反应、减少了腹腔感染、肠粘连及肠梗阻的发生率。同时腹腔镜术后恢复快、患者活动早，对减少肺部并发症也有一定的帮助。开腹组3例切口感染，腹腔镜组1例乙状结肠造瘘口感染，均经换药治愈。开腹组3例发生肠梗阻，其中2例为术后1年粘连性肠梗阻，1例为术后10天发生肠梗阻，剖腹探查见小肠嵌顿于盆底腹膜缝合的间隙。相对于开腹结直肠癌手术，腹腔镜结直肠癌手术可以降低术后肠梗阻的发生率[4]，然而腹腔镜结直肠癌根治术除具有开腹手术所有并发症外，还具有腹腔镜手术特有的并发症，如皮下气肿等[5]。腹腔镜组2例术中出现皮下气肿，经过降低CO2气腹压力，挤压排气获愈，该2例直肠癌老年患者均先解剖、分离乙状结肠系膜的外侧，可能与CO2气体通过侧腹壁进入皮下加之老年人皮肤松弛等因素有关，后来我们均采用内侧入路，未再出现皮下气肿现象。
腹腔镜结直肠癌手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，可精确地在系膜根部高位结扎血管，规范地行淋巴结清扫[6]。直肠癌手术完全在直视下行较深的骶前间隙解剖，严格按照全直肠系膜切除（TME）的手术原则操作，与开腹TME手术相比，腹腔镜具有下列优势：①腹腔镜具有放大作用，在狭小的操作空间内，可以得到极佳的显露效果。②超声刀的应用，能以锐性解剖，出血极少，最大程度地保留了肛门及盆腔自主神经的生理功能，从而提高了低位直肠癌的保肛率。腹腔镜组2例低位直肠癌，分别距缘5cm、6cm，均保留了肛门。③借助器械进入腹腔操作，减少了触碰和挤压肿瘤的机会，降低了肿瘤细胞播散的几率[7]。腹腔镜结直肠癌根治手术是否会促进肿瘤的种植和转移，是人们关注的焦点之一。随着手术经验的积累与操作技术的提高及无瘤观念的加强，腹腔镜与开放手术相比，两者在术后穿刺孔和小切口肿瘤种植转移方面并无差异[8]。
腹腔镜结直肠癌手术的疗效方面，国外研究资料显示[9]，腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目、平均远切端距离、腹膜转移和局部复发，与开腹手术相比均无显著性差异。从手术期间死亡率、术后疼痛、出血量、胃肠道功能恢复及住院时间等方面比较，腹腔镜结直肠癌手术的短期疗效比开腹手术更具有优势，与本研究基本符合。对于远期疗效的评价往往受病例选择，是否接受辅助放化疗、肿瘤分期及随访时间的影响，美国COST实验证明了腹腔镜结直肠癌手术优于或相当于传统开腹手术[10]。国内最近一项随机、双盲、前瞻性研究结果示，腹腔镜结直肠癌根治术具有明显的优越性与安全性，腹腔镜组与开腹组3年复发率分别为16%和18%，切口局部复发率均为1%[11]。全组80例，随访3～26个月，腹腔镜组35例中，2例分别于术后6个月、13个月出现远处转移；开腹组45例中3例分别于术后6个月、8个月及12个月出现远处转移。由于本组资料均为新近开展，对远期疗效的评价还需更长时间的随访。
有关腹腔镜结直肠癌手术适应证的选择，我们认为Dukes A、B期是腹腔镜手术较好的适应证。尤其在初期阶段，为了使这项技术顺利开展，应选择肿瘤未侵出浆膜、无淋巴结转移、肿瘤＜6cm、分化程度较好的患者。随着术者技术的提高和经验的积累，Dukes C期甚至D期均可在腹腔镜下达到根治或姑息性切除。即使更晚期的患者，在腹腔镜下行结肠造瘘手术，也同样能够缓解症状，防止肠梗阻等情况发生，从而避免剖腹探查的创伤。
综上所述，在手术安全性、可行性和远期疗效方面，腹腔镜和开腹结直肠癌根治术同样具有临床应用价值，腹腔镜结直肠癌根治术在短期疗效，包括疼痛、胃肠道功能恢复、术中出血量和住院时间等方面较开放手术有显著的优势，而患者术后并发症与开腹手术无显著性差异。
[参考文献]
[1] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜结肠癌直肠癌根治手术操作指南[J]. 外科理论与实践，2006，11（5）：462-464.
[2] 刘伟，安杰，侯会池. 快速康复外科在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用[J]. 中国现代普通外科进展，2011，14（7）：568-569.
[3] 赵刚，肖刚，黄雄，等. 腹腔镜结直肠癌根治对机体免疫状态的影响[J]. 中华胃肠外科杂志，2005，8（5）：407-409.
[4] 王栋，杜长征，唐凌峰，等. 腹腔镜结直肠癌术后住院期间肠梗阻的荟萃分期[J]. 中国微创外科杂志，2008，12（8）：1071-1075.
[5] 李菁云. 腹腔镜直肠癌根治术与传统手术的比较[J]. 中国医学创新，2011，8（26）：31-32.
[6] 李汉智. 腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的疗效比较[J]. 临床合理用药杂志，2009，2（9）:56-57.
[7] 宗华，潘凯，夏利刚，等. 腹腔镜直肠癌根治术中肠腔脱落肿瘤细胞的临床研究[J]. 腹腔镜外科杂志，2009，14（2）：116-117.
[8] 侯生槐，梁小波，白文启，等. 结直肠癌腹腔镜手术对比开腹手术远期疗效与安全性的荟萃分析[J]. 中国微创外科杂志，2009，9（1）：8-12.
[9] Bruch HP，Esnaashari H，Schwandner O. Current status of laparoscopic therapy of colorectal cancer[J]. Dig Dis，2005，23（2）：127-134.
[10] Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer[J]. N Engl J Med，2004，350（20）：2050-2059.
[11] 兰平，何小文. 结直肠外科的专科化发展及问题思考[J]. 中国普外基础与临床杂志，2007，14（6）：632-633.
（收稿日期：2011-10-24）
