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【中图分类号】 R563 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672 (2008)-08-0481-02 摘要 目的 研究无创正压通气（NIPPV）治疗老年慢性阻塞性肺病（COPD 急性加重期严重呼吸衰竭的效果。方法 研究30例老年COPD急性加重期严 重II型呼吸衰竭（均符合有创通 气指征）患者，在常规治疗基础上给予NIPPV治疗，并监测生命体征指标、血气分析指标等 情况，基础疾病采用急性生理与慢性健康评分（APACHEII评分），神志改变采用Glasaow.昏迷评分（Gcs评分）。结果 NIPPV 2h改善患者的心率、呼吸频率（P2、PaCO2）（P2>80mmHg），其中神志清醒者12例，嗜睡者14例，浅昏迷者4例，PaCO2最高为220.0 mmHg，pH值最低为7.026，伴有右心功能不全者22例。
1.2 病例排除标准［2］ 失去气道保护能力者：球麻痹、烦躁不安、中度以上昏迷者；•血流 动力学不稳定：不可控制的心律失常，需要使用大剂量血管收缩药物，近期有心肌梗塞者； •面部畸形、外伤，与面罩不匹配者；•严重消化道症状：呕吐、肠梗 阻，近期有消化道手术者；大量分泌物者
2 方法
所有病例均在常规应用解痉、平喘、抗炎、祛痰及对症治疗的基础上给予BiPAP呼吸机（德 国万曼）辅助通气，由有无创通气经验的呼吸科医师专人床边负责监测，调整参数。患者取 半卧位，保持上气道通畅，选择合适的鼻罩或面罩，开动呼吸机，选择S/T模式，辅助呼吸 频率为16-18次/分，初始呼气末正压（EPAP）为2-4cmH2O，（1cmH2O＝0.098Kpa），渐 增至4～6 cmH2O，初始吸气末压力（IPAP）为8-12 cmH2O，然后以每次2 cmH2O的水 平渐增，（最短间隔为3～5分钟），至患者临床呼吸症状明显改善，最高IPAP值为26 cmH� 2O，或者1h后根据患者的最大耐受能力设定，调节氧流量以维持脉搏血氧饱和度（SPO2） 于90％以上，分别 于机械通气前（经鼻导管吸氧状态下）、通气1h后、2h、24h作动脉血气分析测定，24h内连 续通气，以后根据病情变化情况采用持续通气或间断通气，机械通气过程中密切注意患者神 志、心率、血压、血氧饱和度、咳痰等变化，基础疾病采用急性生理与慢性健康评分（APAC HEII评分），神志改变采用Glasaow评分（Gcs评分），辅助呼吸肌评分参照以下标准［ 3］0级 ：无明显颈部肌肉紧张或周期性收缩。1级：颈部肌肉紧张但无明显的肌肉收缩。2级：可见 颈部肌肉轻微的收缩活动。3级：颈部肌肉中度周期性收缩不伴有锁骨上窝及肋间内陷。4级 ：颈部肌肉强烈周期性收缩，伴锁骨上窝及肋间内陷。5级：颈部肌肉强烈周期性收缩，伴 腹部矛盾运动。
2.1 效果评定应用前瞻性、自身治疗前后对照的研究方法，治疗成功为临床症状好转，APACEII评分下 降，Gcs评分升高，血气分析指标改善；治疗失败为治疗过程中病情恶化或死亡。
2.2 统计学分析计量资料结果以x±s表示，统计学处理采用Spss11.0软件进行t检验和方差分析， P2上升，PaCO2下降，与治疗前相比差异显著（P2O，最高26cmH2O，EPAP4-8cmH2O，通气参数与呼吸衰竭严重程 度相关，程度越重，所需通气参数越高。
3.4 无创通气相关损伤 30例患者中8例出现胃肠胀气 ，3例面部受压充血，4例耳部不适，调整通气参数及更换面罩后好转。
4 讨论
文献报道NIPPV可应用于各种疾病引起的呼吸衰竭，其中以COPD急性加重期呼吸衰竭应用尤 多，但NIPPV的临床适应症尚缺乏统一标准，通常将严重的呼吸性酸中毒（pH2≥ 80mmHg）作为COPD急性加重期应用有创通气的指征。
我院于五年间应用NIPPV治疗30例COPD急性加重期严重II型呼吸衰竭老年患者，全部病例都 满足有创通气的指征，但患者本人或/和家属均因多种原因拒绝行有创通气，患者大部分年 龄均在70岁以上，病情也很差，部分患者PaCO2＞100mmHg，最高达220mmHg，pH值最低 达7.02 6，多数患者伴有多脏器功能损害，但因我们掌握好治疗时机，在严密观察下使用无创通气 技术，大部分患者都获得了与有创通气相似的效果。通气2h后，低氧血症和酸中毒得以改善 ，PaCO2下降，PaO2上升，，同时NIPPV尚能减轻COPD患者的呼吸肌负荷，改善呼吸方式 和呼 吸困难，促进呼吸肌疲劳的恢复，改善肺通气功能，Gcs昏迷评分上升，APACHEII评分下降 ，生活质量明显改善，提示在临床工作中，COPD急性加重期NFPPV治疗时间不宜过短，否则 疗效欠佳。同时，我们发现NIPPV对于轻中度意识障碍效果较好，对重度肺性脑病效果较差 ，考虑意识障碍原因不完全与PaCO2升高有关，可能与低氧、非肺源性急性器官功能衰竭有 关。
NIPPV之所以改善COPD合并严重呼吸衰竭患者的临床和预后，主要考虑与以下因素有关 ［4］： 增加了肺泡通气量，克服了气道阻力，提供了外加呼气末气道内压力，对抗内源性PEEP，减 少了吸气做工，缓解了呼吸机疲劳。但在治疗过程中要注意以下几点：尽可能使患者保持半 卧位，以减少腹部脏器对膈肌的压迫，清醒患者使用鼻罩可减少幽闭恐怖症，意识障碍、呼 吸困难明显者，使用面罩效果好，可增加通气效果；吸氧浓度不宜过高，保持低氧对呼吸中 枢的刺激作用，部分患者对CO2储留有较高的耐受能力，在PaCO2>120mmHg时，呼吸中枢仍 保持一定的驱动力;加强气道管理，清除气道分泌物，控制肺部感染；虽有意识障碍但程度 较浅，呼吸节律仍正常者易耐受无创通气，减少了人机对抗。
NIPPV治疗COPD合并严重呼吸衰竭失败的原因：入院时病情危重，动脉血pH值显著低于正常 ，PaCO2显著升高，另外与使用方法不当，患者依从性亦有关。NIPPV治疗1-2h后，上述指 标无明显改善或改善不显著，可能是NIPPV治疗失败的危险因素，部分患者呼吸中枢驱动力 降 低，不能有效触发呼吸机，肺部感染重，基础疾病多，合并多器官功能不全，痰液多，这部 分病人需及时行有创通气，但效果可能亦不令人满意，本组4例治疗失败的患者均存在以上 因素，提示NFPPV治疗失败可以预测死亡率高。
综上所述，NIPPV治疗COPD急性加重期严重II型呼吸衰竭患者符合有创通气指征而又拒绝行 有创通气治疗，也能取得较好的效果。可以改善患者的呼吸生理，降低患者的呼吸肌负荷， 缓解呼吸肌疲劳，降低病死率，减少气管插管，减少住院时间，增加存活率，在普通病房实 施NIPPV，有利于节约医疗资源，更适宜我国目前基层医疗单位ICU设置较少的现状。
参考文献
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［4］ 安福成，谢永强，无创正压通气救治慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭的 临床研究.国际呼吸杂志，2007，27：1046-1047
(收稿日期 2008-07-26)(编辑 张镇西)
