【www.zhangdahai.com--读后感】
摘 要目的:总结双侧甲状腺全切术治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床经验。方法:对我院16例行双侧甲状腺全切的桥本病患者进行回顾性诊治分析。结果:16例患者中单纯为桥本病9例,合并结节性甲状腺肿4例,合并乳头状癌3例。术后患者症状均改善,仅7例发生一过性低血钙表现。结论:掌握合适的手术适应症,术中仔细操作,桥本病行双侧甲状腺全切术可取得较好的疗效而未出现严重的并发症。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本病(Hashimoto"sdisease,HD)为慢性自身免疫性甲状腺炎,临床特点为起病隐匿,病程长,临床表现复杂,可合并结节性甲状腺肿、甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤,并可伴有甲状腺机能明显亢进或减低。因病情个体差异较大,在治疗方法选择上常存在一定的争议。我院对16例合适的患者行双侧甲状腺腺叶切除,取得较好的疗效,现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
男性2例,女性14例,男女比例为1:7。年龄23～607岁,平均年龄男性为56岁,女性为41岁。
1.2临床表现
主要症状:甲状腺肿大16例,其中伴结节6例,局部疼痛1例;颈部压迫感或呼吸困难12例;吞咽困难3例;甲状腺功能亢进者2例;甲状腺功能低下者6例;声音嘶哑1例。病程为2～6年。体格检查:轻度突眼1例;双侧甲状腺弥漫性肿大10例,结节性肿大6例,其中Ⅱ度以下肿大3例,Ⅲ度肿大13例;颈浅淋巴结有肿大者1例,右侧声带麻痹1例。
1.3辅助检查
术前血清检查T3、T4水平正常者8例,高于正常者2例,低于正常者6例。甲状腺球蛋白抗体(TGA)高于正常者6例,过氧化物酶抗体(TPO)高于正常者12例,微粒体抗体(TMA)高于正常者8例。16例均行B超检查,提示甲状腺弥漫性肿大9例,结节性肿大7例。提示合并甲状腺癌3例。CT检查12例,提示腺瘤2例,癌变1例,发现气管受压13例。甲状腺ECT检查6例,提示冷结节3例,温结节2例,提示甲状腺功能亢进1例。甲状腺细针穿刺2例,提示桥本病1例,乳头状癌1例。
1.4术前诊断
14例术前均诊断桥本病,诊断合并结节性甲状腺肿4例,合并甲状腺癌3例,2例诊断Grave病。
1.5治疗
16例均行双侧甲状腺全切术,术中常规冰冻切片检查。冰冻切片均诊断桥本病,3例合并甲状腺乳头状癌,其中2例微小癌同时加行同侧中央区淋巴结清扫,1例同时行改良根治术。术后常规服用左旋甲状腺素片,定期复查甲状腺功能。术后常规切片报告与冰冻切片报告相符合。
2结果
2.1术后病理检查
术后常规切片确诊桥本病16例,4例合并结节性甲状腺肿,3例合并甲状腺乳头状癌。
2.2手术疗效
术前12例颈部压迫感或呼吸困难者术后10例症状消失,2例尚有颈部轻度压迫感,但无客观压迫表现。术前2例有甲亢表现者术后甲亢症状均消失。术前有甲低表现者通过术后补充左旋甲状腺素片症状得到改善。1例术前有声音嘶哑者术后发音正常。
2.3手术并发症
术后发生一过性低血钙表现者7例,主要表现为口唇及四肢指端麻木,无手足抽搐。经静推葡萄糖酸钙及口服维生素D、钙片症状消失。术后均未发生出血、呼吸困难、切口感染、声音嘶哑、进食呛咳等并发症。
3讨论
桥本病临床特点为起病隐匿,病程长,临床表现复杂且个体差异较大,在治疗方法选择上常存在一定的争议。多数病人以保守治疗为主,主要方法为口服甲状腺素片,该方法在抑制甲状腺体积增大上有一定的作用,但对有症状的患者常不能改善症状。长期使用激素如强地松或免疫抑制剂常造成全身性副作用,临床上也较少使用。国内有文献报道地塞米松局部注射治疗桥本病[1],因临床上可操作性差,难以推广。另一部分学者认为桥本病是癌前病变,主张手术治疗,甚至作甲状腺全切,以免恶变[2]。我们认为在治疗方法的选择上不能一概而论,需要具体情况具体分析。徐少明等[3]提出桥本病的手术适应症要掌握以下几点:①甲状腺肿大伴有明显压迫症状者,或者重度肿大,影响工作、生活者。②甲状腺疼痛较重又不能耐受药物治疗者。③临床上怀疑有并发肿瘤或FNAC提示癌者。④并发甲亢反复发作或进展性重度GD者。⑤病人恐癌又难以说服者。而对于桥本病行甲状腺全切的手术适应症我们认为可根据以下几点:①双侧甲状腺肿大伴有明显气管狭窄或食道压迫②合并甲状腺癌,尤其是合并双侧多中心癌者。③双侧甲状腺质地明显变硬伴功能低下者。
关于手术方式的合理性,临床上也是存在着一定的分歧。我们认为:①对单纯桥本病病人的甲状腺切除量应当适中,以能缓解症状为目的,可根据情况行甲状腺峡部切除,一侧腺叶+峡部切除或双侧部分切除。②对于一侧甲状腺合并癌者,可行一侧腺叶+峡部切除±中央区淋巴结清扫。颈部触及明显肿大淋巴结者可行同侧改良颈清。③对于有双侧甲状腺全切适应症者可行双侧腺叶全切,但选择该术式需慎重。需要指出的是,手术医生要明确病人自觉颈部压迫感是否存在客观原因,若无客观原因,则手术要慎重考虑。
双侧甲状腺全切手术难度相对较大,需要甲状腺专科医生或由擅长甲状腺手术的肿瘤外科或头颈外科医生进行。如何尽量减少手术并发症的发生是手术医生的追求目标。我们认为术中注意以下几点对减少手术并发症或许有帮助:①尽量减少术中出血,保持手术野清晰。②游离甲状腺时要找准间隙,尽量沿着甲状腺包膜分离。③术中显露双侧喉返神经。④术中尽量少用吸引器,以免甲状旁腺被误吸,造成术后甲状旁腺功能低下。
综上所述,掌握合适的手术适应症,术中仔细操作,桥本病行双侧甲状腺全切术可取得较好的疗效而未出现严重的并发症。
参考文献
[1] 于洪浩.地塞米松局部注射治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎23例疗效分析.综合临床医学,1998;14(2)139～140.
[2] 冷希圣、黄筵庭.甲状腺炎症性疾病.普外临床,1998;3(6)364.
[3] 徐少明、虞志刚、王平.桥本病的诊断和外科治疗.中国实用外科杂志,2002;20(2):92～93.
