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【关键词】 闭合性腹外伤；诊治 由于腹腔内脏器多,加之腹部损伤时多数致伤机制复杂,病情严重,给临床诊治带来一定难度,如急救不当,常造成严重后果,甚至危及患者生命,现就腹部闭合伤509例诊断及治疗体会报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组男348例,女161例,年龄4～80岁,平均38岁。致伤原因：交通事故伤308例占61%；坠落伤152例,占30%；钝器伤42例,占8%；其他伤7例，占1%。受伤至来医院时间最短20 min,最长15 d,为一被拖鞋打伤左腹部、迟发脾破裂女性患者。急诊手术距就诊时间最短10 min,最长30 h。来院时无血压者21例。509例均行诊断性腹穿,假阳性率3．7%。多脏器损伤132例，发生率为24%。脏器损伤发生率为脾41%,肝29%,大小肠28%,肾9%,胃18%,腹血管2%,胆胰十二指肠5%,膈肌损伤4%。
1．2 治疗 本组病例均行手术治疗。脾切除或修补209例，肝不规则切除或清创修补148例，胰腺修补48例，十二指肠修补或憩室或造瘘12例，胃修补40例，小肠修补或部分切除103例，结直肠修复或部分切除48例，肾修补或切除45例，膀胱修补造瘘3例，腹内血管修补或结扎9例，膈修补11例，血肿清除2例。
1．3 结果 失血量2 000 ml以上109例,存活92例，其中最大失血量7 000 ml,来院时无血压者62%存活。早期再手术因术中漏诊3例,处置失当2例。术后出现膈下或肠间脓肿3例,均保守治疗；粘连性肠梗阻7例,5例保守治疗,2例手术治疗；胰瘘3例,胆瘘3例，均自愈；死亡23例,占4%。主要死因为失血性休克16例,占26%，死于术后MOSF 3例占14%，死于感染并发症1例,死于合并伤3例。
2 讨论
2．1 诊断:闭合性腹外伤的诊断较开放伤困难，诊断要点包括伤史、受伤机制、症状和临床表现。诊断性腹穿、B超检查有重要意义，对疑有腹腔内脏损伤患者可反复多次多处穿刺,以提高阳性率并排除骨盆骨折、腹膜后血肿所致假阳性，减少漏诊和误诊。对于休克患者不宜过多辅助检查，常依靠病史、体征及诊断性腹穿及需做出是否应紧急剖腹手术的判断，受伤脏器准确定位则非绝对必要。以下几种情况易造成漏诊：①腹部伤合并中枢神经系统损伤，患者昏迷、截瘫、休克等情况下很易掩盖腹部表现，本组有1例颅脑损伤患者，忽略了腹部伤的存在，入院24 h后行B超检查发现脾破裂，后死于失血性休克，教训深刻。此类患者都应强调反复多次多处的体检和辅助检查，以求尽早确诊；②腹部伤合并胸部损伤，救治中只注意了胸痛、呼吸困难而忽略了腹部表现，此类患者最易合并腹腔实质脏器损伤，以脾脏损伤多见，应常规行诊断性腹穿、B超检查；③患者原有疾病可能导致伤后腹腔脏器损伤，本组有1例40岁男患者，原有腹股沟斜疝，在斗殴中被人撞伤阴囊入泌尿外科，入院16 h后腹痛剧烈，腹穿抽出肠内容物，急诊手术发现小肠破裂，痊愈出院，对此类患者应提高警惕；④腹部伤合并脊柱及骨盆骨折，造成严重的腹膜后血肿造成腹痛、休克、腹穿阳性，易与腹腔脏器损伤相混淆，易误诊。本组2例骨盆骨折股骨干骨折患者，B超发现腹腔积液，腹穿抽出不凝血，剖腹探察发现为腹膜后血肿所致，术前若确诊，可避免手术打击；⑤膈肌损伤、创伤性膈疝易被漏诊。总之，闭合性腹外伤的诊断要点一是有无腹内脏器损伤；二是可能为何种脏器损伤。
2．2 治疗 闭合性腹外伤多数采取手术治疗,保守治疗多为较轻实质脏器损伤以及伤后24 h入院而病情稳定者。本组均为手术治疗。闭合性腹外伤急诊手术措施指征包括：出血性休克或血压不稳定者；腹膜炎者；诊断性腹穿阳性者；B超检查证实有脏器损伤伴有腹腔内积液者；X线发现膈下有游离气体者；呕血或便血者；腹痛进行性加重或范围扩大者；肠鸣音减弱或消失伴腹胀者。对于失血性休克患者手术止血为最根本的抗休克措施，不可指望提升血压后再手术而坐失良机。定位诊断不明确时可用正中切口，再按需延长，术中切勿满足于已发现的损伤，应常规全腹探查以免漏诊，特别是对腹膜后脏器及膈肌损伤的遗漏。本组1例年轻患者，术中发现腹膜后血肿未探查，术后2 d发现十二指肠损伤，再次手术最终死于感染性休克。术中脏器处理持 “抢救生命第一，保全脏器第二”原则，严重肝外伤为腹部伤主要死因，尤其并肝后静脉损伤时，处理复杂、困难，改良的肝后填塞法是一个好的选择。本组7例填塞，6例疗效满意。肝内胆管损伤广泛时，需做胆总管引流，可减少胆瘘，促进愈合。胰腺损伤应充分引流，胰瘘多可自愈。十二直肠损伤应探查全段，应加可靠的减压引流措施。结肠损伤多可一期修补或切除吻合，必要时可行腹膜外置、乙状结肠造口行近端单口造瘘。术后重视围手术期处理，重症患者入ICU继续监测。
