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[摘要] 目的：探讨老年性腰椎管狭窄症手术治疗方法及疗效。方法：回顾分析2001年6月～2009年6月手术治疗的65岁以上老年退行性腰椎管狭窄症患者52例，其中22例合并内科疾病。42例采用单节段开窗潜行扩大减压，10例采用多节段减压植骨短节段椎弓根螺钉系统内固定。结果：随访1～5年，平均2年4个月，根据JOA下腰痛评分系统，优24例，良22例，可5例，差1例，优良率达88.4%，无围术期死亡，术后2例出现并发症。结论：老年退行性腰椎管狭窄症患者有严重症状和体征，选择合适手术方式能有效解除老年患者的痛苦。
[关键词] 老年；退行性腰椎管狭窄；手术治疗；疗效分析
[中图分类号] R68 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）05（c）-164-02
退行性腰椎管狭窄症是导致老年人腰腿痛的常见病之一，对经保守治疗无效者，手术指征明确，目前主张手术治疗，但手术减压范围过大或切除后柱部分较多易造成长期下腰痛及脊柱不稳，甚至引起腰椎滑脱。已引起许多学者的关注[1]。本次研究回顾分析2001年6月～2009年6月采用开窗潜行减压法手术治疗的65岁以上老年退行性腰椎管狭窄症患者52例的临床资料，既给予了彻底减压，又维护了脊柱的稳定性，临床疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组52例患者，男38例，女14例，年龄65～78岁，平均70.6岁。32例患者以间歇性跛行为主要表现，12例患者腰背疼痛严重、不能久站，15例患者下肢放射性疼痛，3例患者大小便功能障碍。腰4 椎管狭窄17例，腰5为8例，腰3为5例，腰4、5两节段22例。其中22例患者合并内科疾病。
1.2 影像学检查
本组腰椎X线片、CT或MRI检查提示所有患者均有不同程度腰椎椎体及关节突退变，中央椎管矢状径＜12 mm[2]黄韧带增厚＞5 mm其中单节段狭窄42例，多节段狭窄10例，合并退行性滑脱4例。
1.3 手术方法
采用连续硬膜外麻醉，取俯卧位，显露各椎板间隙后，切除黄韧带，然后对椎板内壁行潜行扩大切除，切除小关节突内侧1/3，并扩大侧隐窝，然后探查并扩大神经根管，检查神经根活动度达10 mm即可。42例采用单节段开窗潜行扩大减压，10例采用多节段减压植骨短节段椎弓根螺钉系统内固定。
1.4 术后处理
放置硅胶管行负压引流48 h，常规激素用药3 d及抗生素预防感染。卧床5～7 d，注意双下肢运动及感觉情况，伤口引流等情况，术后待切口疼痛缓解，即可开始腰背肌功能锻炼。
2 结果
手术时间为1.5～4 h，术中出血200～800 ml，无死亡患者，术后出现并发症4例，肺部感染1例，泌尿系感染2例，脑脊液漏1例。本组随访时间1～5年，平均2年4个月。术后依据JOA下腰痛疗效标准评定：改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，0～24%为差。优24例，良22例，可5例，差1例。差的1例为双节段狭窄合并糖尿病，行单纯减压术，术中出血较多，脑脊液漏，术后MRI证实椎管内血肿机化粘连。单纯减压组未出现马尾及神经根损伤，无继发腰椎不稳。减压植骨椎弓根内固定组随访均获得骨性融合。
3 讨论
3.1 老年退行性腰椎管狭窄临床表现
老年退行性腰椎管狭窄临床表现具有以下三大特点：①发病慢，多数有间歇性跛行，本组32例，占61.5%。②症状多，体征少，直腿抬高试验多为阴性，腰椎后伸活动受限。③部分患者合并有内科疾病，本组22例，占42.3%。
3.2 手术方法与疗效
目前报道主要减压方法有[3]：①广泛椎板切除减压法，该方法虽减压彻底，但易导致腰椎不稳，术后腰部疼痛。②有限减压法，该方法可能因减压不彻底，致术后症状残留，甚至需再次手术。本组采用开窗潜行扩大减压法，本方法直接去除导致椎管狭窄的骨和韧带组织，使神经根彻底松弛，保留棘突及棘上、棘间韧带，保留腰椎稳定性。并存腰椎不稳定者，术前根据过伸、过屈位线X线片测定为不稳（椎体间成角大于11°，相邻椎体间移位大于3 mm），行多节段减压加横突间植骨短节段椎弓根螺钉系统内固定。既达到减压目的，又保留脊柱稳定性，本组优良率达88.4%。
3.3 术中注意事项及手术技巧
手术减压标准为受压的硬膜囊有搏动，神经根张力消失，神经根色泽由灰暗变为白色有光泽，伴行血管清晰，减压后神经根横向移动达10 mm。发现硬膜囊破裂后采取头低足高位，应尽可能缝合，如果裂口有部分缺损难以直接缝合，可用明胶海绵盖住裂口再缝合，并严密缝合肌层，术后注意观察引流管引流液颜色及量变化，辨别有无脑脊液漏。老年人机体功能相对差，术中应彻底止血，本院采用骨蜡及明胶海绵对椎板及椎前静脉丛出血进行止血，缝合前用皮下脂肪悬吊缝合固定于椎板外覆盖椎板切除部分。阻挡了硬膜囊与椎管外肌肉等软组织接触，避免了因瘢痕增生粘连引起的医源性椎管狭窄症，使远期疗效更为持久。本组患者术后效果良好。有报道术中采用控制性降压能有效减少出血量和输入异体库存血量[4]。本组患者因年龄较大合并内科疾病未试用。
3.4 并发症及防治
多数老年腰椎管狭窄症患者容易出现肺部及泌尿系统感染，如既往有胃病史，术中出血较多，术后应用保护胃黏膜药物，预防应激性溃疡。围术期加强营养支持，术后定时翻身拍背，鼓励患者做深呼吸，尽早下床活动，能有效预防肺内感染发生。术后应尽早停止留置导尿，降低泌尿系感染的发生率。
总之，手术方式、方法的选择很重要，既减压、稳定脊柱又能减少并发症发生。使手术治疗安全有效。
[参考文献]
[1]Kim DY,Lee SH,Chung SK,et al.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strengh:percutaneous versus open pedicle screw fixation[J].Spine,2005,30(1):123.
[2]杨树萱,邱平.腰椎管狭窄症[J].国外医学:物理医学与康复学分册,2004,24(1):34-35.
[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2005:1715-1716.
[4]殷翔,许建中,周强,等.控制性降压联合自体血回输在特发性脊柱侧凸矫形术中的应用价值[J].中国脊柱脊髓杂志,2006,16(8):582-585.
（收稿日期：2011-04-11）
