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[摘要] 目的：分析自发性蛛网膜下腔出血（S-SAH）全脑血管数字减影血管造影（DSA）的特征及其意义。方法：对62例经临床和CT诊断为S-SAH患者的临床特点及其DSA影像学资料进行回顾性分析。结果：首次全脑血管DSA检查显示异常50例（80.6%），其中颅内动脉瘤42例（67.7%）、脑动静脉畸形4例、烟雾病3例、硬脑膜动静脉瘘1例。正常（阴性）12例，其中，1例经MRI检查提示C4段颈髓血管异常，经脊髓血管DSA检查诊断为颈脊髓动静脉畸形；余11例病情稳定后复查DSA又有4例显示颅内动脉瘤。结论：颅内动脉瘤是S-SAH的最主要病因，DSA是其最直接、可靠的检查方法，首次DSA检查阴性不能完全排除存在颅内动脉瘤的可能，对高度怀疑动脉瘤性S-SAH的患者可在病情允许的情况下复查DSA。
[关键词] 蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤；数字减影血管造影；临床分析
[中图分类号] R743.35 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）05（c）-185-02
自发性蛛网膜下腔出血（S-SAH）是神经系统常见的急重症之一，其病死率高达50%，占所有脑血管病死亡的22%～25%，存活者中有1/3生活不能自理[1]。80%左右的S-SAH由颅内动脉瘤破裂引起[2]，全脑数字减影血管造影（DSA）是S-SAH病因诊断的最有效方法。本院2007年10月～2010年10月对62例S-SAH患者进行了DSA检查，现结合文献总结分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
62例患者均经颅脑CT和（或）腰穿检查确诊为S-SAH，排除外伤等所致继发性蛛网膜下腔出血。其中，男34例，女28例，年龄18～75岁，平均（46±11）岁。既往有高血压病史者8例。有48例患者于活动中发病，14例无明显诱因。突发头痛、呕吐等51例，一过性或突发意识障碍8例，癫痫发作6例，精神症状3例，一侧动眼神经麻痹8例，肢体偏瘫5例，颈强直36例，克氏征阳性26例。
1.2 方法
采用Seldinger方法行股动脉穿刺成功后，选用适当的5F导管常规进行两侧颈内动脉和左侧椎动脉造影，必要时行右侧椎动脉及颈外动脉造影，投照方法除常规正侧位、Towne位外，根据病变部位不同采用多角度斜位以显示病变血管。采用PHILIPS ALLURA血管造影机，造影剂为碘海醇。发病至造影时间在8 h～3 d。首次检查阴性的患者在内科治疗同时，部分患者行MRI检查，病情稳定后（一般3周）再次行DSA检查。
2 结果
62例患者的DSA检查均成功，未发生造影相关并发症。首次DSA检查异常50例，阳性率为80.6%，其中，颅内动脉瘤42例，共检出动脉瘤46个，多发性动脉瘤者3例，后交通动脉瘤16例（34.8%）、前交通动脉瘤14例（30.4%）、大脑中动脉瘤9例（19.6%）、大脑前动脉瘤1例、椎动脉瘤2例、颈内动脉瘤2例、大脑后动脉瘤2例；囊状动脉瘤40例共44个，2例梭状动脉瘤分别位于右椎动脉和大脑前动脉；脑动静脉畸形4例，烟雾病3例，硬脑膜动静脉瘘1例。12例正常（阴性）者中有1例经MRI检查提示C4段脊髓血管异常，经脊髓血管DSA检查确诊为颈段脊髓动静脉畸形，余11例患者于1月后再次进行DSA检查，其中有4例发现动脉瘤：1例大脑前动脉瘤、1例左椎动脉动脉瘤、1例前交通动脉瘤、1例大脑后动脉瘤。
3 讨论
S-SAH的发病原因很多，以颅内动脉瘤破裂为主，其他为脑动静脉畸形、上颈段脊髓动静脉畸形、脑底异常血管网病、动脉夹层分离、硬脑膜动静脉瘘、脑毛细血管扩张症、颅内肿瘤卒中、脑动脉炎及抗凝药物应用等所致。文献报道，颅内动脉瘤破裂导致的S-SAH占蛛网膜下腔出血的70%～85%，另有15%的S-SAH为其他原因引起，其中约2/3为中脑周围蛛网膜下腔出血，这些患者的DSA多数正常[3-4]。动脉瘤通常发生于颅内大血管分叉处，绝大多数位于Willis环或大脑中动脉分叉处，约85%发生在前循环，其中前交通动脉和后交通动脉段占30%～35%，大脑中动脉分叉处约20%，椎基底动脉系统占15%，多位于基底动脉分叉处和小脑后下动脉起始部。本组资料结果显示颅内动脉瘤占74.2%，其中前交通动脉瘤占30%，后交通动脉瘤占32%，大脑中动脉瘤占18%，椎动脉瘤占6%，与文献报道相符[5]。
DSA检查是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，对其诊断具有极其重要价值，是S-SAH明确病因、制订治疗方案的首选检查手段。动脉瘤破裂出血和再破裂是S-SAH的主要死亡原因，积极早期进行DSA检查明确出血原因，及时进行干预治疗，才能降低再出血的风险。常规DSA检查存在假阴性的可能，据文献报道为10%～25%[6-7]，其原因可能有以下几方面：①脑血管痉挛、瘤颈狭窄、动动脉瘤内血栓形成、出血后微小动脉瘤破裂永久性消失或破裂的血管壁自行修复、直径＜2 mm且位于动脉分叉处不易分辨导致漏诊；②中脑周围蛛网膜下腔出血（PNSH）可能为静脉或毛细血管出血、动脉穿通支破裂、基底动脉壁内血肿的低压力性出血所致[2]，预后较好，DSA检查常为阴性；③隐匿性血管畸形：可因畸形血管内血栓形成、供血动脉狭窄（直径＜2 mm）致DSA检查不能发现畸形血管；④忽视了脊髓血管畸形[8]：高颈段脊髓血管畸形破裂出血诊断较困难，需结合临床症状，做进一步检查；⑤DSA系统本身缺陷、照射角度不合适致血管影重叠、曝光速度＜3幅/s、未行全脑血管造影等技术缺陷；⑥其他原因如：血液病、静脉血栓形成等导致的S-SAH。
S-SAH患者DSA检查阴性时，多主张进行二次甚至第三次DSA检查。有报道首次DSA检查阴性者，再次DSA发现S-SAH原因的检出率为2.0%～36.8%[7，9]。Kaim A等[9]对42例患者进行重复DSA，有8例发现异常，因此提倡对不明原因的S-SAH 均应进行重复DSA。
[参考文献]
[1]Suarez JI,Tarr RW,Selman WR.Aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].N Engl J MED,2006,354:387-396.
[2] Van Gijin J,Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage:diagnosis,causes and management[J].Brain,2001,124(Pt2):249-278.
[3]韩洪杰,王国良,杨振燕,等.自发性蛛网膜下腔出血的DSA分析及治疗[J].同济大学学报（医学版）,2004,23(1):24-26.
[4]Van Cijin, Rinkel CIE,陈兴洲,等.蛛网膜下腔出血的诊断、病因和治疗[J].国外医学:脑血管病分册,2002,10(1):3-24.
[5]凌峰.脑血管病理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2006:133-146.
[6]Topcuoglu MA,Ogilvy CS,Carter BS,et al.Subarachnoid hemorrhage without evident cause on initial angiography studies:diagnostic yield of subsequent angiography and other neuroimaging tests[J].J Neurosurg,2003,98(6):1235-1240.
[7]Inamasu J,Nakamura Y,Saito R,et al.“Occult” ruptured cerebral aneurysms revealed by repeat angiography: result from a large retrospective study[J].ClinNeurol osurg,2003,106(1):33-37.
[8]王大明,凌峰,李孟,等.蛛网膜下腔出血脑血管造影阴性20例分析[J].中华神经外科杂志,1996,12(5):280-282.
[9]Kaim A,Proke M,Kirsch E,et al.Value of repeat angiography in cases unexplained subaraehnoid hemorrhage(SAH)[J].Acta Neurol Scand,1996,93(5):366.
（收稿日期：2011-03-03）
