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[摘要]目的：探讨提高Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉患者的手术的疗效，减少并发症及手术后的处理方法。方法：对286例Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉患者施行功能性鼻腔的内窥镜手术治疗。结果：198例定期随访复查。治愈率76.8％，88例未定期随访治愈率为68.2％，两组比较P＜0.05，两组差异有显著性，并发症11.5％。结论：选择正确的麻醉和手术方式，熟练的解剖知识和手术操作是减少并发症的关键，术后严格定期随访复查，清理术腔，综合用药能明显提高手术疗效。
[关键词]鼻息肉；鼻窦炎；鼻内窥镜手术
文章编号：1009-5519(2008)08-1138-03 中图分类号：R76 文献标识码：A
Ⅲ型慢性鼻窦炎、鼻息肉在功能性鼻内窥镜手术的成功开展，较传统手术方式有了很大程度的提高。由于受病变程度重，范围广，前期手术史等影响。鼻腔结构及解剖标志，因手术和病变组织破坏，术中出血量明显增加，影响手术操作，有部分患者术后疗效欠理想，并有可能出现并发症。我科2003年6月-2007年2月收治286例Ⅲ型鼻窦炎、鼻息肉患者，对其临床资料进行分析，探讨影响手术疗效的因素，减少并发症的方法。
1 资料与方法
1．1 临床资料：286例患者，其中男179例。女107例。年龄16～68岁，平均38.4岁，均有前期手术史，根据病史，内窥镜检查和副鼻窦C7检查。按慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型分期标准：所有患者均为Ⅲ型。其中多发性、复发性息肉97例，全组鼻窦炎伴复发鼻息肉66例。多发性鼻息肉伴筛骨骨质增生54例，鼻窦炎伴复发性鼻息肉和筛窦骨质增生73例。
1．2 围手术期治疗：术前口服抗生素2周。辅舒良喷鼻2周，口服吉诺通30mg，1日2次，疗程2周。有吸烟饮酒史者禁烟酒。术前2～3天静脉滴注抗生素和止血药，有高血压和糖尿病等控制到正常水平。
1．3 麻醉方式的选择：对于多发性鼻窦炎鼻息肉患者，全身状况良好，鼻腔解剖结构清楚，各窦腔发育良好者，可采用局部麻醉加肌肉注射杜冷丁强化。1％盐酸丁卡因20mL加0.1％盐酸肾上腺素3ml的棉片(棉片在稍用力挤压时有少许点滴状液体)行双侧鼻腔黏膜充分麻醉3次，特别是筛顶筛前动脉分布黏膜，然后用1％利多卡因5ml加0.1％肾上腺素0.1ml，行鼻腔黏膜浸润麻醉，其余病均要用全麻。
1．4 手术方法：在全麻和充分局麻后，在鼻内窥镜下用切割器切除息肉。然后根据鼻窦炎症，鼻息肉的范围和部位。结合CT检查。选择不同的手术方式，其中全筛、上颌窦开放225例，全筛、上颌窦蝶窦开放114例，31例联合犬齿窝径路清除上颌窦息肉和病变。术后均采用凡士林纱条填塞鼻腔，同时静脉滴注抗炎和止血药，疼痛重者口服止疼药。术后48小时开始分次取出凡士林纱条，取出时有出血者再次回填凡士林纱条，反复换药直到不再出血为止。48例患者中鼻甲前期已经切除，4l例中鼻甲息肉，切除息肉，保留中鼻甲骨，22例泡状中鼻甲，切除中鼻甲外侧部分黏膜和骨质，保留内侧部分，36例中鼻甲肥厚，切除下端和外侧部分，137例中鼻甲术中未做处理，21例同期矫正鼻中隔，33例下鼻甲肥大行下鼻甲黏膜下切除。
1．5 术后综合治疗：根据病情，患者出院后口服抗生素2～3周，辅舒良喷鼻1日1次，疗程2～3月，口服吉诺通20mg，1日2次，疗程2～3月。病情重者局部使用辅舒良喷鼻可稍延长，同时嘱患术后第一个月每周清理1次，术后第二个月，每2周清理1次，以后根据鼻腔鼻窦黏膜、窦口恢复情况再定期随访时间，随访时间可适当延长半年以上，每次清理时将鼻腔物分泌物及血痂清理以及增生肉芽组织和息肉泡切除，特别注意上额窦口增生肉芽的清理可有效预防窦口粘连。术后鼻腔干燥不适者可用生理盐水100m1加庆大霉素注射液16万U加地塞米松注射液20mg每日冲洗4～5次。
1．6 疗效标准：根据自觉症状的改善程度，以及术后鼻腔内窥镜检查情况，按鼻内窥鼻窦手术疗效标准，术后随访6、12个月进行综合评定：自觉症状消失，窦口引流通畅，鼻腔黏膜上皮化为治愈。窦口鼻腔粘连，症状明显减轻为好转。息肉复发，症状无明显改善者为无效。
2 结果
198例定期随访6个月：治愈152例，占76.8％，好转29例，占14.6％。无效17例，占8.6％。随访12月：治愈161例，占81.3％，好转24例，占12.1％，无效13例，占6.6％。未定期随访88例：治愈60例，占68.2％，好转17例，占19.3％，无效11例，占12.5％。
并发症：术中出血30～250ml。平均出血量约60ml。纸板损伤8例，其中2例出现复视，6例出现眶周瘀血和积气，鼻泪管损伤2例。鼻腔粘连16例，眶内炎性假瘤2例，术中、术后5例出血大于500ml，并发症发生率为11.5％。
3 讨论
Ⅲ型鼻窦炎鼻息肉由于病变范围广，以及前期手术史，特别是在一非功能性鼻腔内窥镜摘除息肉，不可避免的造成鼻腔正常解剖手术标志的破坏，造成手术中出血呈明显增加，加大术中操作的盲目性，增加手术难受和手术并发症的风险，以至于Ⅲ型鼻窦炎鼻息肉术后治愈率68.2％低于Ⅱ、Ⅱ型鼻窦炎治愈率76.8％，而且并发症11.5％，远高于I、Ⅱ型鼻窦炎手术的并发症5.7％，特别是术后未能定期随访者其治愈率远低于I。Ⅱ型鼻窦炎手术。为提高手术疗效，减少术中术后并发症的发生，对于Ⅲ型鼻窦炎患者手术方式的选择，术前术后综合治疗，麻醉的选择期，以及手术操作者对鼻腔解剖知识以及熟练的鼻腔内窥镜操作基础非常重要，合理术前用药以及充分的术前准备是手术效果的基础，术前应常规做鼻窦冠状位和矢状位C歹扫描，术前应常规做内窥镜检查，让术者充分了解病变范围和程度以及前期手术对鼻腔结构以及解剖标志的破坏情况及对本次手术的范围以及手术可能出现的风险作出初步的评估。术前禁烟酒、术前2周口服抗生素控制感染，术前2周鼻腔局部用辅舒良喷鼻以后减轻鼻息肉及鼻腔组织的炎症水肿而减少术中出血量，同时术中充分利用肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜血管，特别是筛顶筛前动脉分支供血部分黏膜，是减少术后出血的关键，术前常规运用静脉滴注止血敏和止血芳酸。对减少手术中出血也有一定积极作用。也有部分术者术前肌肉注射立止血以减少术中出血量。出血量的多少，直接影响手术操作进程，以及影响并发症的发生和术后恢复情况(出血量多增加手术盲目性和手术时间)。
麻醉方式的选择：为使手术顺利进行，首先选择好合适的麻醉，选择局部麻醉手术者，术前常规肌肉注射杜冷丁100mg，术中利用0.1％肾上腺素3ml加1％丁卡因20ml的棉片充分麻醉和收缩鼻腔黏膜息肉组织，可有效的减少术中出血，提高麻醉效果，也可在手术中继续用棉片麻醉和止血。但所有Ⅲ型鼻窦 炎鼻息肉患者因前期手术，不可避免造成正常的黏膜及黏膜下组织结构破坏，局部麻醉效果均欠理想，出血量普遍增加，目前所有的Ⅲ型鼻窦炎鼻息肉手术均要用全麻醉进行。全麻可减少患者手术痛苦，并可在术中有效控制血压，再结合术中用1％肾上腺素棉片充分收缩鼻腔黏膜血管，从而减少出血量，让手术顺利进行。
手术方式的选择：在术前综合鼻腔检查和术前副鼻窦CT检查情况，初步拟定手术方案，在术中结合所见情况确定正确的手术方式，是手术成功的关键。由于Ⅲ型鼻窦炎鼻息肉造成鼻腔结构不同程度的破坏，增加手术难度。因此要根据病变范围和术中所见鼻腔结构破坏情况选择不同的手术方式，对于鼻息肉造成鼻窦阻塞病变，应彻底切除鼻腔鼻窦息肉，切除病变泡状中鼻甲与息肉样变下鼻甲组织，充分开放后鼻窦开口，保证术后鼻窦开口的引流通畅，术中尽量保留正常中鼻甲和正常的组织黏膜，轻度息肉样变组织黏膜尽可保留如不影响窦口引流，术后经过局部用药可恢复正常，并能有效的防止术后窦口粘连，有利于术腔上皮化进程，有部分患者术前因反复多次传统手术，鼻腔组织结构破坏非常严重，术中出血较多，术野很难保证清晰，这对术者鼻腔解剖知识以及熟练的手术操作要求尤为重要，对于前期中鼻甲切除患者，术中尽可能找到中鼻甲根部部位，确定开发筛窦和上颌窦的位置开放上颌窦开口时可向下极，可尽量避免过分向前，造成鼻窦管损伤。手术既要彻底切除不可逆的病变组织，又要保护好正常黏膜组织，防止复发，让各鼻窦开口引流通畅，术腔上皮化。
术后综合治疗：对提高疗效，防止息肉复发，防止术腔及窦口粘连有着重要作用，由于Ⅲ型鼻窦炎鼻息肉手术范围广，同时术中出血量多，使手术对鼻腔组织黏膜损伤加重，并可能有少许部分病变组织在术中未能切除彻底，术后7～10天术腔黏膜组织水肿逐渐减轻，其粘连组织尚未形成，因此术后第一次和第二次清理非常关键。可将术中因出血造成残留病变组织及窦口多余黏膜清理，可有效防止术后复发，窦口粘连阻塞。术后第一个月清理术腔血痂和分泌物可有效促进术腔上皮化。第二个月清理可使鼻腔鼻窦黏膜及功能恢复正常。术后常规使用口服抗生素2～3周，首选大环内酯类，不良反应较小，可较长时间使用。鼻腔局部应用辅舒良喷鼻，减轻鼻腔水肿，抑制肉芽增生和息肉复发形成，同时让轻度病变组织恢复正常。口服吉诺通稀释鼻腔鼻窦分泌物，恢复黏膜功能，促进分泌物从窦口排除。术后2～3月可能出现鼻腔空洞干燥症，可用生理盐水加庆大霉素、地塞米松溶液滴鼻促进黏膜恢复和缓解术后症状。
所有Ⅲ型鼻窦炎鼻息肉的治疗都是一个术前、术中、术后缺一不可的综合治疗，鼻腔内窥镜手术是非手术治疗的一种补充，这都要求术者对手术操作重视的同时，也应对术后综合治疗必需有同等的重视。而且术后是一个慢长的恢复治疗过程，这也要术者应该有足够的责任心。术前也须向患者交待术中术后可能出现的情况，以及术后恢复情况，既可以减少术后纠纷，也能引起患者对术后清理的重要性有足够认识，从而让病变得到很好的恢复。
