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【摘要】 目的：分析我院住院患者抗菌药物使用的基本情况及存在的问题。方法：随机抽查2009年出院病历7432份，对其中抗菌药物使用情况进行分析，并将抗菌药物使用率及病原学送检率与2008年做了对比分析。结果：我院2009年抗菌药物使用率为78.31%,病原学送检率为35.36%，在用药适应证、药物选择、用法、围手术期用药、联合用药存在诸多不合理现象。结论：我院抗菌药物使用率高、病原学送检率低，用药不合理情况比较普遍，须加大培训和管理力度。
【关键词】抗菌药物；应用现状；预防对策
General hospitals in remote areas Application of antimicrobial agents and preventive measures
Luo Hui1Zhujing yan2
（1.Hotan 848000 People"s Hospital；
2.Hotan, Xinjiang 848000 People"s Hospital）
【Abstract】 Objective:To analyze hospital use of antibiotics in patients with the basic situation and problems.Methods: A random check of medical records 7432 were discharged in 2009, on which analysis of antimicrobial drug use, and usage of antimicrobial agents and pathogenic submission rate was compared with the 2008 analysis. Results: The hospital use of antibiotics in 2009 was 78.31%, 35.36% rate of pathogenic censorship in drug indications, drug selection, usage, perioperative medication, combination therapy, there are many irrational phenomenon. Conclusion: The high use of antibiotics in our hospital, etiology submission rate is low, the situation is more widespread irrational drug use, should increase the training and management efforts.
【Key words】 antibiotics; application status; preventive measures
抗菌药物是目前临床应用最广泛和最重要的一类药物，随着新品种的不断上市以及细菌耐药菌株的增加和耐药性的增强，医院感染性疾病发病率逐渐上升，给临床诊断治疗和预防等方面带来很大困难。近几年来，抗菌药物有了很大发展，但新抗菌药物的耐药现象也随之伴行，抗菌药物的合理应用日益复杂。现将我院存在的问题进行分析探讨并提出预防对策。
1我院2008年-2009年各抗菌药物使用情况及病原学送检情况
2我院抗菌药物的应用现状
2.1预防性用药比较普遍，而且预防性使用抗生素品种多、用药时间长
占抗菌药物使用的1/3以上，特别是围手术期预防性用药更为普遍，预防性用药品种至少一种，最多达三种，预防性用药时间平均在7天以上，据了解,预防性用药的效果并不显著,且使患者可能承受用药带来的风险,如使病原菌产生耐药株,产生不良反应.预防性使用抗生素品种越多,用药时间越长,手术后感染率越高。
2.2抗生素联用相当普遍
两联用药及三联较普遍，三联以上依然存在，其中一部分联用不尽人意，如ICU一名患者住院20天以上，使用抗菌药物品种7种，在住院期间仍然发生了呼吸系统和泌尿系统两个部位的院内感染 ，由此可见，不适当的联合用药，能够增加院内感染的易感性。
2.3细菌对广谱抗菌药物耐药率高
根据我院2009年极低的病原学检查及药敏试验结果显示，感染菌株普遍对广谱的喹诺酮类（诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星）及第三代头孢菌素类（头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松钠）耐药。
3抗菌药物应用存在的问题――不合理应用的主要表现
3.1抗菌药物使用率高、病原学送检率低
WHO监测报告，30%的住院患者使用抗菌药物，其中半数以上使用多种抗生素，仅30%用于感染治疗。目前，在欧美等发达国家，抗菌药物的使用率大致占30％以下，而我国三级医院抗菌药物使用率在70％左右，二级医院抗菌药物使用率在80％左右，基层医院可能高达90以上％，我院2009年抗菌药物的使用率为78.31%，与去年同期相比下降0.47%左右，但仍持续在一个较高的水平，远远超过了国家规定的50%；抗菌药物使用前病原学送检率为35.36%,与去年同期相比提高7.01%左右，但仍持续在一个较低的水平，远远未达到国家规定的70%。
3.2抗菌药物的选择不当
抗菌药物对感染性疾病的治疗预后影响甚大，而部分医师则重视不够或往往忽略，经验用药普遍，有的习惯选用常用的几种药物而不充分考虑感染程度和细菌是否产生了耐药性；有的则偏向首选使用昂贵的抗菌药物，不但人为增加病人经济负担，也产生阶段性用药选择，还严重干扰抗菌药物的合理使用。同时，临床无指征使用抗菌药物相当普遍，虽然抗菌药物无抗病毒作用，也无退烧作用，但许多医生对感冒发烧总要用一大堆抗生素，单独使用或与抗病毒药物联合使用。对于乡村医生来讲，无药敏试验条件，偏向使用广谱抗菌药是可谅解的，本人曾在医院遇到过同一处方中同时有三种广谱抗菌药,并且抗菌药达5种之多的情况。有部分医师由于抗菌药物的抗菌作用机理和规律认识不清，掌握不牢，导致频繁更换药物品种，如头孢菌素第三代，喹诺酮类第四代；有的医师怕麻烦，为免青霉素皮试，什么菌感染都用近年来疗效最突出的氟喹诺酮类药物，不仅疗效不如意，且使其耐药率直线上升；病人机体正常菌群严重失调，防御屏障被破坏，抵抗力下降，细菌耐药菌株不断增加，并由此产生恶性循环。
3.3抗菌药物的配伍不当
如病例一，114448，36岁，女性，以肺部感染收入院，医嘱给予抗感染治疗，以头孢呋钠与克林霉素磷酸酯联合使用，属于配伍不当，头孢菌素类属于繁殖期杀菌剂，克林霉素属于静止期抑菌剂，二者合用，后者使细菌迅速处于静止状态，使前者不能发挥其杀菌作用，二者合用疗效拮抗。
3.4给药间隔过长
如一病例，住院号114595，38岁，男性，以上呼吸道感染、急性化脓性扁桃体炎入院，入院时实验室检查，血常规、尿常规、大便常规均正常，给予抗感染治疗，0.9氯化钠注射液250ml+注射用青霉素钠800万单位，静脉点滴，一日一次，青霉素钠属于?-内酰胺类药物，采用每日一次给药，不符合此类药物的药动学和药效学性质。
3.5长期或联合应用抗菌药物不当，细菌耐药率呈现上升趋势
部分医生忽略了抗菌药物的耐药现象，不当的长期或联合应用抗菌药，产生新的耐药菌株、多重抗药性或交叉耐药性，院内感染病人对青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等的耐药率超过80%，甚至高达100%，对林可霉素、头孢噻肟钠、头孢夫辛的耐药率超过50%，随着抗菌药物的广泛应用，其耐药性也在快速增长，目前几乎所有的致病菌均已出现耐药菌株。另外，过多使用新抗菌药物加速了微生物变异，造成耐药现象的迅速发展及新的病原体不断被分离发现，降低传统药物抗菌效能，病人感染率、死亡率均增高。因此，加强抗菌药物的监管和合理使用抗菌药物势在必行。
3.6无适应证用药
如一病例，114924，62岁，男性，以过敏性皮疹收住院，实验室检查血常规、尿常规、大便常规、抗“O”均正常，患者无发热、脱皮、溃疡、渗出等皮肤感染症状，医嘱给予0.9%氯化钠注射液250ml+乳酸阿奇霉素0.5g,静脉点滴，一日一次，无使用抗菌药物指征。
3.7围手术期用药不规范
为使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物物浓度，预防感染用药应在术前0.5-2h内麻醉诱导期开始实施，如一病例，115212，20岁，女性，以剖宫产(Ⅱ类切口)收住院，手术开始时间为入院当日9：55，结束时间为10：30分，预防感染开始用药时间为10：35分，给予0.9%氯化钠注射液250ml+青霉素钠640万单位，静脉点滴，一日两次，共用五天，属于用药时机不当、疗程过长，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》关于围手术期预防感染用药相关规定。
4抗菌药物合理应用的对策
4.1首先确诊是否为院内、院外感染性疾病?
4.2做病原学检查确诊为何种致病菌?
4.3了解我地区现阶段细菌的耐药性情况。
4.4详细了解患者抗生素用药史及有无过敏史。
4.5详细检查患者免疫功能、肝、肾功能，以了解病人的生理状态。
4.6掌握选用药物对病灶的渗透性如何?有何毒副作用?
4.7如为预防用药，要严格掌握预防用药指征。
4.8是否需要联合用药，如需联合，要严格掌握联合用药指征。
4.9注意给药剂量、给药途径、用药疗程，注意观察临床疗效。
4.10充分考虑药品价格和病人的经济承受能力。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部，医院感染管理规范[M]，北京：人民卫生出版社，2008：8.
[2] 中华人民共和国卫生部，抗菌药物临床应用指导原则，卫医发[2004]285号.
