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关键词：《伤寒论》 少阴病 下厥上竭 《伤寒论》294条:“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治｡”多数医家认为:少阴病,但厥无汗者,阳气微也｡夫汗虽血液,皆由阳气之熏蒸宣发而出也｡今少阴生阳衰微｡不能蒸发,故无汗,强发之,不能作汗,反动其经隧之血,从空窍而出也｡笔者不敢苟同,认为是少阴病,阴虚热炽,发汗动血所致｡
少阴为水火之脏,阴阳之根｡因而少阴病不仅有阳虚火衰的寒证,而且还有阴虚火旺的热证｡若″但厥无汗″属阳气衰微,不能温煦四肢,更不能蒸腾化气而作汗所致者,“强发其汗,就当亡阳,而非动血”｡通过以下例子说明:
《伤寒论》38条:“太阳中风,脉浮紧……不汗出而烦躁者,大青龙汤主之｡若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉�,此为逆也｡”太阳表实阳郁之烦躁,当用汗解;而少阴阳虚之烦躁,误汗就会厥逆､筋惕肉�之患生,而速其亡阳之变｡
《伤寒论》67条:“伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之｡”误用吐下后,脾阳受损,水饮内停,温阳化饮为其正治,已无汗解之病机｡设强汗之,则已停之水不能外出作汗,势必愈伤阳气｡《素问生气通天论》云:“阳气者……柔则养筋”,今筋脉无阳气之温煦,失其所依,则现肢体振振摇之症｡
《辨不可汗篇》云:“厥,脉紧,不可发汗,发汗则声乱,咽嘶,舌萎,声不得前｡”厥而脉紧,知非太阳伤寒之紧,而是和283条“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴”及287条“少阴病,脉紧......”之“紧”同义,乃少阴伤寒｡法当温里,而反发汗,则损少阴之阳气,其脉入肺中,循喉咙挟舌本,脉气受损,所以声乱咽嘶,舌萎声微,语声低沉｡
诸例表明,误发阳虚之汗,均是伤阳亡阳,并无动血之变,286条明确指出:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也｡”刘渡舟教授释曰:“妄发阳虚之汗,则必致亡阳而拔少阴之根｡”而294条强汗的结果,不是亡阳,而是动血,则其“但厥无汗”,非少阴寒证可知｡
还有的注家把本条冠以“少阴病”作为属少阴寒证的依据,如唐容川说:“须知少阴之厥与厥阴不同｡厥阴则厥深者热亦深,若少阴则厥是阳虚,此先题少阴证(病)三字,则为脉微细但欲寐之厥,是阳虚也｡”我们知道,少阴病有寒化热化两大证型,若就“脉微细但欲寐”之提纲证而言,它揭示了少阴病心肾两虚､全身衰竭的病理特点,提示了本经病最主要､最典型的脉证,但并不是把所有的少阴证都概括无余｡试看阴虚热炽的黄连阿胶汤证(303条),阴虚有热､水气不利的猪苓汤证(319条),阳郁气滞的四逆散证(318条)等,其条文都冠以“少阴病”,但无论如何,也不能把它们和少阴提纲证相提并论,而谓之阳虚｡那么,因为294条冠以“少阴病”,就说定是阳虚证,未免太牵强了｡
实际上,“但厥无汗”并非仅见于少阴寒证,阴虚热炽亦能致之｡吴鞠通云:“盖汗之为物,以阳气为运用,以阴精为材料”,合“阳气阴精蒸化而出”(《温病条辨》)｡少阴热化,阴津匮乏,无津作汗,故无汗;邪热深伏,阳不外达,则四肢厥冷,治疗只需育阴清热｡若逆其病机强发其汗,热邪不得外出,必迫血妄行,变成坏证｡这和阳衰阴盛的但厥无汗,虽然证状相似,但因病理截然不同,误汗的结果就不一样｡阳虚者误汗而亡阳,阴虚者误伤阴,甚则动血｡《订正伤寒论注》说:“强发少阴热邪之汗,则有动血之变也｡”《医学读书记》引喻昌云:“少阴为阴脏而少血,所以强逼少阴汗者,重则血从耳､目､口鼻出,而厥竭可虞｡”故仲景戒曰:“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗｡”此即指热化证而言｡
再举335条为例:“伤寒一二日,至四五日厥者,必发热｡前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微｡厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤｡”先热后厥,是为热厥,邪热深伏于里,需用苦寒之剂或清或下｡反发其汗,不但不能清热,反而“亡其血液,风动火炎”,出现口舌生疮､红肿糜烂等变证｡不难看出294条“但厥无汗,而强发之,必动其血”,与本条热深厥深,“而反发汗者,必口伤烂赤”,病理基本相同,即阴虚热伏,故忌发汗,汗后的变证,也都是伤营动血｡他若阴虚膀胱有热的淋家,“发汗必便血”,亦“强发少阴汗而动其血之例”｡
众所周知,《伤寒论》之“伤寒”乃广义之属,温病亦包括在内｡在温病卫气营血辨证看来,少阴病的阴虚内热证,隶属于营分证,甚至有迫血妄行的血分证｡我们试把与热化证有关的条文联系在一起,来认识这一问题｡303条:“少阴病,得之二三日以上,心中烦不得卧,黄连阿胶汤主之”,这是少阴热化证和治疗方剂｡因其病理是“真阴欲竭､壮火复炽”(《温病条辨》),所以脉象也必沉细而数,舌质赤而苔黄｡“舌赤”,即说明邪热在营｡293条“少阴病八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血”和294条“但厥无汗,而强发之,必动其血”,则是邪热由营入血的具体表现｡所不同的是,前者为少阴之热移于膀胱,血为热逼,是病势的自然演变,后者是劫迫太过,强汗酿成｡
足少阴之脉循喉咙,手少阴之脉上挟咽,系目系｡若强汗少阴,逼血循经上溢,或从口鼻,或从目出,血出太过,阴液骤失,阳无所附,亡绝于下,下厥上竭,阴阳欲脱,病属危殆,故曰难治｡
(收稿日期:2007.12.10)
