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急性心肌梗死是常见危急症之一,在发生的下壁心肌梗死中,常合并右室梗死,发病时病情重,死亡率高,因而掌握下壁合并右室心肌梗死的特点,进行合理的护理,对减少并发症,降低死亡率有重要意义,现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
2007年12月至2009年12月我院收治此类患者42例,表现为突发晕厥17例,抽搐9例(其中6例有不同程度的外伤出血),胸痛、胸闷9例,心慌气短4例,上腹闷胀、恶心呕吐3例。心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段明显抬高,右胸导联(尤其V4R)S-T段抬高≥0.1 mv,心肌酶升高及肌钙蛋白T(troponin-T, TNT)阳性,符合下壁合并右室心肌梗死的诊断标准。其中男性27例,女性15例,年龄50~85岁,发病时间15 min~9 h。
2 结果
本组病例成功获救32例,其中21例溶栓成功(包括Ⅲ°房室传导阻滞导致阿-斯发作安装临时起搏器的4例),6例急行心脏经皮冠状动脉球囊成型术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA),5例溶栓失败进行了补救性PTCA,抢救成功率76.2%。死亡10例,其中恶性心律失常5例,心源性休克3例,心力衰竭2例,死亡率23.8%。
3 一般护理
3.1 吸氧与降温 将患者安置在心脏重症监护室,立即吸氧,氧流量4~6 L/min,氧分压不能达到6.6 kpa(50 mm Hg)以上者,应气管插管辅助呼吸。脑代谢耗氧量占全身供氧量的20%,要及时应用冰帽降低温度,冰帽温度控制在(0±2)℃[1],这样有利于病情观察及药物作用的掌握,减少脑及全身耗氧量。
3.2 镇痛
对有明显疼痛的患者肌肉注射哌替啶50~100 mg或吗啡3 mg皮下或静脉注射。
3.3 稳定患者情绪 患者对疾病知识的缺乏及身体的不适,易产生焦虑恐惧心理,对痊愈信心不足,护士应根据其心理特点理解患者,要有爱心、耐心,在有条不紊抢救的同时,介绍先进的医疗设备及高水平的专家队伍,鼓励患者以良好的心态配合治疗,战胜疾病。
3.4 休息饮食 急性期绝对卧床休息,提供舒适的环境,保证睡眠,必要时可用镇静剂。饮食以清淡易消化低盐低脂丰富维生素食物为主,以七分饱为宜。常规用缓泻剂,保持大便通畅,有便意时应用开塞露,以排便不费力为原则。
3.5 加强心电监测力度 窦房结的血液供应60%来自右冠状动脉[2],当下壁右室心梗时,右冠状动脉闭塞,严重影响了窦房结功能,易出现房室传导阻滞,严重时发生阿-斯综合征,当心室率低于50次/分或出现严重房室传导阻滞,同时伴血液动力学障碍时,应立即用阿托品或异丙肾上腺素,不能纠正的及时安装临时起搏器。专人随时观察心电波形的改变,预测某些致命性的心律失常,预见性的备好除颤仪、临时起搏器,抽吸好利多卡因、阿托品、盐酸肾上腺素等急救仪器及药物,一旦出现紧急
情况立即抢救,每15 min记录心率、心律、血压一次,平稳后改为半小时。
4 低血压扩容的护理
4.1 开通近心端静脉
右室梗死时由于心肌受损,右心输出量减少,导致肺循环血量减少,从而左心输出量减少,出现低血压,甚至心源性休克,要立即用静脉留置针穿刺两路粗而直且近心端的静脉或中心静脉置管,接三通一并留取血标本测心肌酶谱、TNT、凝血四项、肝肾功能、电解质,快速输入706代血浆,在血压模块中自动设置15 min一次,严密观察血压的动态变化。
4.2 快速补液及应用血管活性药物 条件允许的情况下监测肺动脉楔压、中心静脉压,因条件限制不能监测的可进行补液试验,快速补液500~1000 ml,如果血压回升,说明需要快速补液,使之被动性增加肺动脉血流来维持左室充盈,如果血压无回升应加用血管活性药物,持续泵入多巴胺、多巴酚丁胺,多巴胺(每支2 ml含20 mg)计算公式:患者的公斤体重数×3=多少毫升多巴胺,余数用生理盐水补至50 ml,配出每ml液体中含1ug多巴胺。如:体重60 kg,多巴胺即为18 ml+生理盐水32 ml共50 ml,医嘱要求5ug(kg.min),微量泵就调5 ml/h,此法也适用多巴酚丁胺的配置,医嘱随改随调,非常方便。
4.3 控制好扩容的度 由于梗死心肌收缩能力差,极易发生心力衰竭,也不排除输液不当诱发,所以掌握扩容的度尤为重要,理论上是扩容至肺动脉楔压达18 mm Hg即可[3],当大量快速补液时,即使在血流动力学监测下也有可能发生左心衰,故护士应守护在病床前,观察肺动脉楔压、中心静脉压或者血压,当血压升至收缩压≥100 mm Hg且相对稳定时,减慢输液速度并逐渐减少多巴胺的用量,血压稳定在正常低限范围为目标,以预防心力衰竭。留置导尿管观察尿量不少于50 ml/h,患者出现呼吸急促,憋喘,咳粉红色泡沫痰等左心衰症状,按急性左心衰处理。
5 溶栓时的护理
5.1 药物输入速度 尿激酶100万u+生理盐水100 ml30 min滴完或重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator, rt-PA)8 mg静脉注射,随后rt-PA 42 mg微量泵30 min泵完[4],使之短时间内在循环中达到有效的治疗浓度,能明显提高ST段早期回落,提高冠脉再通率。
5.2 观察溶栓效果 溶栓前后均应用克赛1 mg/kg每12 h皮下注射,整个溶栓过程医护人员均在场严密观察病情,并进行凝血、心电图检查,溶栓开始后3 h内每30 min记录心电图一次,观察ST段回落情况,胸痛胸闷是否减轻,及时发现再灌注心律失常,做好电复律及抢救准备。发病8 h起,每2~4 h采血测心肌酶至发病后24 h,动态观察心肌酶变化,采血方法是在套管针三通处采用双注射器采血法[5],避免反复穿刺静脉。
5.3 密切注意并发症 出血是溶栓最主要的并发症,应严密观察皮肤黏膜、痰液、呕吐物、大小便有无出血,有无头痛、神志改变等颅内出血症状,复测凝血四项。因晕厥抽搐有明显外伤出血的患者禁忌溶栓,以免凝血机制破坏造成失血性休克,此类患者要急诊行PTCA,根据出血情况进行包扎、按压、激光、输新鲜血等方法止血。
6 讨论
6.1 此类患者往往无明显胸痛或胸痛不典型,有的表现为突然晕厥、抽搐或者气喘、脉搏节律改变、原有高血压突然降低、出汗、四肢发冷等情况时,应立即做18导联心电图快速确诊是否发生下壁合并右室心肌梗死,以免漏诊。无明显出血的患者应及时溶栓,75岁以上患者是溶栓的相对禁忌证,但临床我们抢救一例85岁高龄患者经过溶栓并除颤6次成功获救,提示我们评估患者体质相对较好,权衡利弊,溶栓利大于弊,年龄可放宽以挽救患者的生命。
6.2 右室梗死的治疗原则是迅速扩容,避免使用硝酸甘油,而下壁梗死的治疗原则是不需要大量补液,两者相互矛盾,使治疗变得困难,要求即达到扩容又不引起心力衰竭为目的,故运用动力学监测指导治疗及恰当的护理就显得非常重要。在死亡原因中,恶性心律失常、心源性休克占数较多,在抢救过程中护士应训练有素,不但要有高度的责任心,而且要有较好的心电知识,充分掌握和利用监测系统来指导急救与护理,本组32例患者抢救成功,成功率76.2%,大大降低了患者的死亡率,提高了生存机会和生命质量,这与医护较强的专业知识,细致的病情观察,团队的默契配合是密不可分的。
参 考 文 献
[1] 胡贯中,蒋少华.心肺脑复苏的进展.人民军医出版社,2003:363-366.
[2] 隋萍,崔星慧.急性心肌梗死直接冠状动脉成形术后再灌注心律失常的观察与护理.齐鲁护理杂志,2006,12(12)2326-2327.
[3] 王志红,周兰姝.危重症护理学.人民军医出版社,2003:255-258.
[4] 李十红,李志忠,朱小玲,等.小剂量rt-PA快速给药30 min与60 min治疗急性心肌梗死疗效观察.中华急诊医学杂志,2006,15(4):345-347.
[5] 刑芳然.急性下壁合并右室心肌梗死的护理体会.中国中医急症,2004:2.
