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[摘要] 目的 探讨左向右分流型先天性心脏病患儿出院后护理干预对心功能的影响。方法 对A(干预组1)、B(干预组2)、C(对照组)三组患儿出院后建立门诊档案,并定期复查,各组患儿用药情况均在医生指导下进行。A、B两组严格按照医生指导下控制液体摄入量:A组(60～80)mL/(kg・d)、B组(80~100)mL/(kg・d)、C组按自然摄入量(120～150)mL/(kg・d)。三组出院后均采用电话随访或患儿来院就诊的方式,由护士对患儿用药、喂养和护理等方面进行干预,持续半年后对A、B、C三组患儿的心功能情况、再住院率、死亡率进行评估。结果 干预组1(A组)半年后心功能≥Ⅱ级发生率、再住院率及死亡率明显低于对照组(C组),差异有显著性(χ2=10.09、P0.05)。结论 对左向右分流型先天性心脏病患儿出院后进行有效的护理干预,对改善其心功能、降低其住院率及死亡率有较大意义。
[关键词] 先天性心脏病; 左向右分流; 儿童; 护理干预; 心功能
[中图分类号] R725.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-64-02
先天性心脏病(CHD)是小儿最常见的心脏病,国外调查资料提示,CHD的发病率在存活产婴儿中为4.05%～12.3%[1],如未经治疗,约1/3的患儿在生后1个月内因病情严重和复杂畸形而夭折。近年来小儿CHD的诊治研究取得了很大发展,CHD的手术治疗已成为CHD患儿根治的重要手段。然而,由于CHD患儿抵抗力差,尤其是左向右分流型CHD患儿因肺血多而反复肺炎,使病情加重,从而失去手术治疗的机会,因此对CHD患儿出院后的护理干预在提高患儿生活质量、减轻病情、减少发病次数、改善预后、争取手术根治等方面起着重要作用。我院对2006年10月～2008年4月出院的CHD患儿进行出院后护理干预,尤其对液体摄入量的控制(包括吃奶量),取得了满意的效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年10月～2008年4月我院收治的CHD患儿,并将其随机分成A(干预组1)、B(干预组2)和C(对照组)三组。A组80例,其中男54例,女26例,男�女为2.1�1;年龄最小1个月,最大10个月,平均(4.1±2.1)个月,房间隔缺损(ASD)38例,室间隔缺损(VSD)16例,动脉导管未闭(PDA)6例,ASD+ PDA 8例,ASD+VSD 12例;平均体重(5.6±2.4)kg。B组50例,其中男28例,女22例,男�女为1.9�1;年龄最小1个月,最大13个月,平均(4.22±2.0)个月;ASD 16例,VSD 20例,PDA 5例,ASD+PDA 3例,VSD+PDA 2例,ASD+VSD 4例,平均体重(5.9±2.5)kg。C组60例,其中男40例,女20例,男�女为2�1;年龄最小1个月,最大12个月,平均(4.0±1.9)个月;ASD 27例,VSD1 4例,PDA 5例,VSD+PDA 2例,ASD+PDA 6例,ASD+VSD 6例;平均体重(5.8±2.2)kg。两组间的年龄、性别、体重、先天类型及心功能分级比较无显著差异(P>0.05)。
1.2 方法
对A、B、C三组患儿出院后建立门诊档案并让其定期复查。各组患儿用药情况均在医生指导下进行。A、B两组严格按照医生指导控制液体摄入量:A组为(60～80)mL/(kg・d),B组为(80～100)mL/(kg・d),C组按自然摄入量:(120～150)mL/(kg・d),三组出院后均采用电话随访或患儿来院就诊的方式,由护士对患儿进行全面评估,对用药、喂养和护理等方面进行护理干预。出院后前3个月每2周干预1次,后3个月每月干预1次,持续干预半年后对A、B、C 三组患儿的心功能情况、再住院率、死亡率进行再评估。
1.3 数据处理
应用是SPSS10.0软件进行处理,连续性资料用χ±s表示,并进行差方分析,计量资料用t检验,计数资料用百分比表示;采用χ2检验。
2 结果
对三组患儿心功能情况、再住院率及死亡率进行比较。对照组(C组)半年后心功能≥Ⅱ级发生率、再住院率及死亡率分别为68.3%、38.3%、13.3%;干预组1(A组)在以上三方面发生率分别为41.3%、18.8%、7.5%,明显低于对照组,差异有显著性(χ2=10.09,P0.05)。而对A、B两组的心功能≥Ⅱ级的发生率、再住院率及死亡率进行比较,差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。心功能分级按修改的纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级法[2]进行分级。
3 护理
3.1 饮食护理
由于小儿心脏代尝功能较差,尤其是新生儿和小婴儿,因心脏肌丝少,心脏收缩性差,心室顺应性小,当增加前负荷时,心脏扩大,贮备力差,每搏出量增加就不明显[3],容易导致心功能不全,而心功能不全的恶化是导致患儿再住院及死亡的重要因素,左向右分流型CHD患儿更是如此。而液体摄入量的增加,会明显增加患儿心脏前负荷,加重心衰,同时由于肺血多,肺水肿难以控制,患儿反复肺炎,使病情恶化,导致患儿再住院率及死亡率增加。本研究表明,对左向右分流型CHD患儿进行液体摄入量控制,可明显降低患儿心功能恶化的发生率、再住院率及死亡率,延缓左向右分流型CHD患儿心衰的恶化,为CHD患儿的手术根治争取更多的时间。因此、对其饮食护理,尤其对患儿液体摄入量(包括吃奶量)的控制显得尤为重要:①严重控制水摄入量(包括吃奶量)以减轻心脏前负荷,心功能Ⅳ级者,水摄入量控制在(60～80)mL/(kg・d),心功能Ⅱ～Ⅲ级者水摄入量控制在(80～100)mL/(kg・d),少量多餐,避免心脏负荷过重加重心衰。 ②低盐饮食,避免血流中Na+浓度过高引起水、钠潴留,增加心脏负荷,导致心力衰竭。
3.2 心功能的维护
心力衰竭时,水钠潴留和体液由细胞内向细胞外转移增加,肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活以及血管紧张素Ⅱ的分泌增加[4],转换酶系统激活,对CHD患儿的药物治疗是治疗成功的关键。因此对出院的CHD患儿必须督促其继续在医生指导下口服强心、利尿药物(如地高辛酏剂、双氢克尿塞等)、转换酶抑制剂(如卡托普利),醛固酮抑制剂(如螺内酯)直至手术治疗后3～6个月。指导患儿家长正确记录24h出入量。
3.3 预防呼吸道感染
呼吸道感染是导致CHD患儿病情加重的重要原因,由于左向右分流型CHD患儿肺血多,机体抵抗力差,易患感冒并发展成支气管肺炎使心衰加重。因此,在日常生活中要从以下几个方面预防感冒,①加强锻炼:家长应根据患儿自身情况进行适宜的活动,逐步适应环境,循序渐进。②避免受凉:因气候变化及时增减衣服,尽量不要做剧烈活动、以防大量出汗、入睡后受凉,由于先心患儿容易出汗、宜给患儿勤换衣服。③在感冒流行期间,尤其是冬季气候变化大的情况下,要减少外出,更不要去人群聚集的公共场所,以防交叉感染。④父母及家人如有感冒者.应及时采取防护措施,戴口罩,勤洗手,必要时可与患儿隔离,以免传染给患儿。⑤保持室内空气新鲜,勤开窗通风.冬季宜选择中午阳光较好的时候开窗通气为好,空气应保持一定的湿度。⑥一旦出现发热、咽红、鼻塞、流涕等感冒症状时要及时到医院就诊,以防感冒引起其他并发症或诱发急性心衰。
[参考文献]
[1] 杨锡强,易著文. 儿科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2003:324-325.
[2] 杨思源. 小儿心脏病学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2000:475.
[3] 王迪浔,金惠铭. 人体病理生理学[M]. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2002:897.
[4] Gori T,Parker JD. Nitrate tolerance:aunifying hypothesis[J]. Circuition, 2002,106(19):510-513.
(收稿日期:2009-10-26)
