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[摘要] 目的 通过对手术室护理风险因素的分析,制定相应的防范措施,控制或降低手术室护理不良事件的发生。方法 分析手术室护理风险存在的因素,重视风险教育与防范,针对性地制定防范措施。结果 有效减少了不良事件及医疗纠纷的发生,和谐了护患关系。结论 科学的风险管理和防范措施,是提高手术室护理质量的关键,是确保护理安全的重要举措。
[关键词] 手术室护理; 风险因素分析; 防范措施
[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-66-02
手术室是医院的重要部门,是承担疾病抢救、手术的重要场所,其特殊的工作环境和工作性质及跨部门多学科的相互协作,团队成员的多样性、复杂性,手术和麻醉的不可预知性等诸多因素决定了手术室是一个高风险科室。 随着我国法律法规的不断完善,法律知识的普及和公民法律意识的增强,以及新技术、新设备、新疗法、新术式的不断涌现,手术和手术风险也日趋增加。在医疗护理纠纷呈上升趋势的情况下,为了控制或降低手术护理风险的发生、提高手术护理安全系数,现就手术室护理风险因素加以分析,以便在今后的工作中注意防范。
1 手术室的风险因素
1.1 工作人员责任心不强造成的风险
①接错患者,开错手术部位。②给错药,输错血及液体。③手术用物丢失、不完整、遗留体腔或切口。④手术时体位安置不当导致压疮、神经损伤及坠床。⑤手术标本遗失或弄错。⑥手术物品准备不足,器械性能不好延误手术。
1.2 管理方面造成的风险
①医院人事制度改革,导致人员流动性增加。如聘用制护士比例日益增加,护士年轻化,造成手术室人员经验不足或技能不高[1]。②制度建立后不严格执行或以经验代替制度,导致制度形同虚设。③培训制度落实不力,导致操作失误,造成严重后果。如带教失控造成未经灭菌器械用于手术等[2]。④物品和设备没有定期检测、使用不当,严重影响手术质与量。
1.3 环境因素造成的风险
①护士心理压力过大,长期超负荷工作。随着外科医学技术的发展,高难度、复杂的手术越做越大,手术时间长,以及危重病人的数量越来越多,使手术室护士常年处于高度紧张的工作状态中,导致身心疾病。②工作环境中存在残余的吸入麻醉药、低浓度的化学消毒剂,医疗仪器产生的电离辐射,手术中X线摄片,手术中电刀切割组织产生的烟雾,关节置换术中使用的骨水泥等均对人体有一定的损害。③手术室空气洁净度不达标造成手术感染。如湿式清扫措施未落实,参观手术人员太多,在手术间折叠或抖动敷料,空气净化系统未定时清洁、检修等。④工作人员的意外伤害。如手术中刀、剪、针、钩等在传递中极易损伤自己和他人,导致血源性疾病的感染。
2 手术室风险的防范措施
2.1 预防手术病人及部位错误
许多医院为预防手术错误,进行了多方面探讨和实践。李柳英等[3]报道使用录有病人手术信息的手腕牌,手术部位使用不脱色划线笔打钩或做标记,使用“手术病人接送卡”“手术病人术前核对表”。严格执行手术病人查对制度。根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位(左、右)、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关[4]”:①接病人之前与病房护士查对。②进入手术间之前,与巡回护士查对。③进入手术间之后,与麻醉医生查对。④麻醉之前,与手术医生查对。切皮前暂停一分钟,主刀医生、麻醉师、手术护士一起再一次核对手术部位(X线片、CT片、病历等),无误后方可进行手术。
2.2 预防用错药、输错血及液体
术中用药,巡回护士应仔细核对医嘱,查看药物过敏试验,并与麻醉师共同核对药物后方可使用。抢救时执行口头医嘱,要复诵一遍无误后方可执行,并记录,保留空安瓿以备待查,待手术完毕后方可弃去。手术器械台上采用专用药杯以免与盐水等其他液体混淆。需血时,到血库取血,与血库工作人员核对无误后签名,然后立即回到指定的手术间与麻醉医生再次核对(交叉配血报告单、血型、血量、有效期、查对血液颜色、质量是否正常)无误后并签名方可输入,并做好输血记录,贴在病历中,并将血袋送回输血科至少保存一天,统一处理。
2.3 预防手术用物丢失、不完整
手术前、关闭体腔前、完全关闭后、皮肤缝合后,巡回护士与器械护士共同清点器械、纱布、纱垫、缝针等数目完全相符并检查其完整性,任何人不可随意更改物品清点内容,术中添加任何物品均由巡回护士亲自递交,并及时记录。纱布、器械掉地及时拣起,尽量使用可X线显影的,敷料、带线棉片。手术实行专人负责制,原则上不更换手术护士,否则严格交接,交接者共同签名,确保物品清点无误[5]。
2.4 预防体位压伤、神经损失、坠床
为患者安放手术体位时要求科学、合理、舒适,既要完全暴露手术野又要防止并发症。对于年老、体弱、营养状况差、手术时间长的患者,应用软垫保护好受压部位,约束带不宜过紧,以免影响血液循环。肢体不宜过度外展牵拉神经造成神经损伤。衬垫不当影响病人循环、呼吸。对使用止血带的肢体应注意用衬垫保护好,压力不应过大,不能超时使用,以免造成肢体缺血、缺氧致神经损伤等。保障病人在运送途中的安全,各种车、床应有安全带或护栏,并随时保持功能完好。
下面对几种常见体位的摆放总结如下。
①水平仰卧位上肢外展不能超过90°,以70°～80°为宜,以免拉伤臂丛神经[6]。
②俯卧位胸部垫一大软枕,髂棘两侧垫小软枕,使胸腹部呈悬空状保持胸腹部呼吸运动不受限制,同时避免因压迫下腔静脉至回流不畅而引起低血压,双足部垫小软枕,使踝关节自然弯曲下垂,防止足背过伸,引起足背神经拉伤[7]。男性病人注意保护阴茎、阴囊,女性病人注意保护乳房。在翻转病人时,头颈、胸腰部及下肢与脊柱同步移动,保持功能位,避免脊髓损伤[8]。头部用马蹄形硅胶垫,预防面部压伤。
③截石位将病人膝关节摆正,�窝处垫一棉垫,不要压迫腓骨小头,以免引起腓总神经损伤,致足下垂。两腿摆放宽度为生理跨度(45°)为宜,防止两腿过度外展而引起大腿内收肌损伤。
④侧卧位应特别注意核对手术部位,患侧向上,避免因手术部位错误而造成医疗事故。腋下垫一腋垫,距腋窝约10cm,防止上臂受压损伤腋神经;束臂带固定双上肢;头下枕一25cm高的枕垫,使下臂三角肌群下留有空隙,防止三角肌受压引起挤压综合征;上侧下肢屈曲90°,有利于固定和放松腹部;两腿之间放一大软枕,保护膝部骨隆突处,骨盆挡板与患者之间各置一小软垫,缓冲骨盆挡板对患者身体的压力。
2.5 防止标本遗失或弄错
建立标本存放、送检制度。器械护士将手术取下的标本妥善保存,不可自行处理或丢掉,将标本盛于标本袋中,用10%甲醛固定并放于标本柜内,并于标本登记本上做好登记。送标本时,由专人三方面核对(病理单、标本、标本登记本),送至病理科与工作人员核对无误签字确认;对于手术中需冰冻切片的标本则由巡回护士在标本袋上贴上标签,注明科别、姓名、床号、标本名称、采集部位,连同填写好的病理申请单专人送病理科,检查结果以书面报告为依据,不可口头或电话通知,以免有误,给病人造成不可挽回的损失而引起医疗纠纷。
2.6 加强设备及医疗器材管理
手术室的仪器设备多,如C型臂、多功能电钻、各种腔镜、高频电刀等。定期对医疗设备进行检查、维修,并组织学习,了解其性能熟练掌握各设备的操作方法及注意事项。在使用电刀时,电刀负极板尽量靠近手术区,与身体纵轴垂直,避免高频电流集中产生密集热引起灼伤,电流回路应避开金属(如手术床,心脏起搏器,金属置入物等)的部位,一次性负极板应粘贴与肌肉丰富处,与皮肤平整紧贴,不宜重复使用。仪器报警或切割效果差时,应及时检查,不可随意增大切割率。用酒精消毒后,提醒医生待干后才能使用电刀。冲洗体腔的盐水应提前试好水温方可递给手术医生使用。
2.7 预防手术感染
应加强手术室空气消毒监测工作,每日每台手术前湿式清扫,严格限制参观人员,尽量减少人员流动,以减少空气中的浮尘细菌数。严格无菌技术操作,外来器械应在本院消毒灭菌后方可使用,对特异性感染手术严格按照操作规程处理,以免引起交叉感染。
2.8 预防意外伤害
手术室护理是一个高风险工作,直接接触病人的血液、体液,因此手术室护士要正确传递刀、剪、针等锐利器械,保护手部皮肤免受刺伤。如不慎刺伤皮肤,立即脱下手套,从近心端向远心端挤出足够多的血液,用流水冲洗,创面用2%的碘酊消毒。尽量降低各种噪音,吸尽电刀切割时产生的烟雾,浸泡标本时要戴防护手套,接触戊二醛应戴眼罩、防护手套,防止溅入眼内及腐蚀双手。手术室护士工作、生活不规律,经常面对来势凶险的危重、急症及重大手术病人,工作压力过大,精神高度紧张、集中,容易导致身心疾病,护士长应实施人性化管理,关注护士身心健康,合理应用资源,弹性排班,降低工作负荷,加强职业防护培训,提供防护设备和用具,丰富业余生活,加强身体锻炼,提高应变能力和耐受力。残余麻醉气体,电离辐射,消毒灭菌剂,X射线等对人体都有危害。
3 体会
综上所述,通过识别手术室护理工作中存在的风险,强化法律意识,教育依法行护,强化责任,建立、健全手术室各种规章制度,严格执行各项规章制度,强化护士素质教育,强化风险防范意识,提高风险免疫力。合理安排人力资源,减轻超负荷工作的压力,有计划地开展业务培训,以适应新业务技术的发展。每月组织护理安全讨论,通过一些医疗案例从法律角度分析原因,开展警示教育,防患于未然。做好环境空气的清洁、消毒及空气细菌监测,确保手术安全。做好防护工作,减少职业危害。总之,护理安全是医疗质量的基本内涵,只有对手术室护理工作中存在的风险因素充分认识,同时加强管理,才能杜绝或减少手术室风险发生,确保手术安全,才能最大限度地保护自己、病人以及医院的合法权益,减少医疗纠纷的发生,确保护理工作的安全。
[参考文献]
[1] 魏革,毛晓萍,陈少桃. 实施“二阶段”培养法加快手术室新护士成才[J]. 解放军护理杂志,2002,19(4):56-57.
[2] 吴琼娅. 手术室护理缺陷及安全隐患的临床分析与防御措施[C]//全国第十届手术室护理学术交流会论文汇编. 中华护理学会,2006:9-12.
[3] 李柳英,戴红霞,张石红. 手术病人核对表在预防手术错误中的应用[J].护理研究,2006,20(5):1294-1295.
[4] 赵万华. 护理规范,医院护理管理规范[M]. 成都:四川省卫生厅、四川省护理学会,2006:3.
[5] 魏革. 手术室的风险管理现状[J]. 中华护理杂志,2007,42(9):833- 835.
[6] 冯宝琴,谭惠芹. 加强手术室安全护理,防范手术病人潜在性损伤[J].国际医药卫生导报,2004,10(12):28.
[7] 魏革,刘苏君. 手术室护理学[M]. 北京:人民军医出版社,2002:48.
[8] 赖存,郑爱英,舒玉花,等. 外科手术俯卧位并发症的探讨[J]. 山西医药杂志,2006,35(2):152-153.
(收稿日期:2009-10-15)
