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关键词：外感发热；名医经验；梁兵� 中图分类号：R254文献标识码：A� 文章编号：1007-2349（2011）03-0003-03 发热是临床上的一个常见症状，可发生在许多疾病的过程中，究其原因，中医归纳为外感和内伤两大类。本文探讨外感发热，是指人体感受六淫或疫毒邪气所致以体温升高为主要临床特征的一种病症，是机体抵御疾病、正邪博弈的反应。由于感受邪气不同，症情轻重缓急及病性不同，因而治法方药也各异，及时准确地祛邪退热对于缓解病情，促进康复具有重要意义。梁兵主任医师从医40余年，诊治外感发热经验丰富，现就导师证治本病经验总结介绍如下。
1 病因病机
1.1 感受寒邪 因起居不慎感受寒邪，寒为阴邪，易伤阳气，寒邪外束，腠理闭塞，卫阳不得宣泄 ，故恶寒、发热、无汗、头身痛；若与风邪相合，可现恶风寒、发热、汗出等。
1.2 感受风邪 起居不慎，汗出伤风，风邪侵袭肌表，腠理开泄，故恶风、发热不甚，汗出等；若与热邪相合，风火相煽，可出现高热，汗出，甚至抽搐。
1.3 感受暑邪 暑为阳邪，其性炎热，暑夏感受暑邪，邪热熏蒸，迫津外泄，可使人高热汗出，口渴，甚至神昏抽搐等；若与湿邪相合，暑湿搏结，阻遏气机，可见身热不扬，午后为甚等。
1.4 感受燥邪 秋令感受燥邪，若偏寒称凉燥，寒则腠理闭塞，燥则伤津，鼻咽干燥，故发热，恶寒，无汗，鼻咽干燥。若偏热称温燥，邪热袭表，腠理开泄，故发热，汗出，燥伤津液故鼻咽干燥等。
1.5 感受湿邪 湿为阴邪，遏伤阳气，阻碍气机。感受湿邪，湿滞肌表，经气不畅，故身重恶寒，稍久则身重发热，汗出而热不退。若湿与内热搏结则成湿热证，其热更甚，身热不扬，胸闷脘痞，腹胀、腹泻不爽。
1.6 感受疫疠 疫疠之邪极为毒烈，传染迅速，中邪后症情危重，正邪搏弈，常见高热，神昏谵语或惊厥抽搐等。
2 辨证论治
2.1 伤寒太阳表实证 主症：恶寒发热，头身及骨节疼痛，无汗，或咳，舌质淡苔薄白，脉浮紧。治法：辛温发汗，泻肺解表。方药：麻黄汤或桂麻各半汤加味。
2.2 伤寒太阳表虚证 主症：发热，汗出恶风，头身酸痛，舌淡苔薄白，脉浮缓。治法：解肌祛风，调和营卫。方药：桂枝汤加味。
2.3 阳明经证 主症：身热，汗出，渴喜冷饮，心烦，咽干，舌红苔黄燥，脉洪大。治法：清泄阳明，清热护阴。方药：白虎汤或银翘白虎汤加味。
2.4 阳明腑证 主症：身热，日哺潮热，汗出口干，便结不解，腹满疼痛拒按，烦躁，甚或谵语，舌红苔黄燥，脉沉实数。治法：荡涤燥结，通腑泄热。方药：大承气汤加减。
2.5 少阳证 主症：往来寒热，口苦，咽干，目眩，胸胁苦满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕，舌边尖红，苔薄黄，脉弦。治法：和解少阳，通达表里。方药：小柴胡汤加味。
2.6 合并病
2.6.1 太阳少阳合病 主症：发热恶寒或寒热交作，肢节烦疼，胃脘痞结，心烦喜呕，舌质淡苔白，脉弦缓。治法：和解少阳，兼以解表。方药：柴胡桂枝汤加味。若感受温热邪气，邪居太阳、少阳，寒热交作，头身痛，口苦，咽干等，可用银翘散合小柴胡汤加减。
2.6.2 少阳阳明合病 主症：发热，呕吐，郁郁微烦，腹满，大便不解，舌红苔黄，脉弦数。治法：和解少阳，通下里实。方药：大柴胡汤加减。
2.6.3 三阳合病 主症：恶寒身热或寒热往来，头痛身酸，鼻干，咽干，眼眶痛，心烦少眠，口渴，舌红苔薄黄，脉浮数。治法：解肌清热，和解表里。方药：柴葛解肌汤加减。�
若高热或寒热交作较甚，头痛身�，咽干，口苦，渴饮等，可用自拟柴胡青银汤治疗，系以小柴胡汤、银翘散、白虎汤为基础化裁加青蒿、板蓝根而成，药物组成：柴胡15 g，青蒿10 g，银花15 g，京半夏15 g，苏条参20 g，黄芩15 g，连翘15 g，荆芥15 g，生石膏50 g，芦根20 g，板蓝根15 g，甘草10 g。本方通达表里，三阳并治，退热迅速。
2.6.4 太阳太阴合病 主症：恶寒发热，头身不适，汗出口渴，胸闷咳喘，舌红苔薄黄，脉浮数。治法：解表清热，宣肺平喘。方药：麻杏石甘汤合桑菊饮加减。
2.6.5 太阳少阴两感证 主症：身热无汗，恶寒肢冷，神倦乏力，咽干声哑，舌淡苔白，脉沉细。治法：温阳解表。方药：麻辛附子汤加生黄芪、玄参、射干。
2.7 湿滞肌表证 主症：发热恶寒，头身重痛，汗出热不退，胸闷食少，口不渴，舌淡苔白，脉弦紧。治法：祛风胜湿，发汗解表。方药：羌活胜湿汤加苍术、枳壳、黄芩。
2.8 邪伏膜原证 主症：高热，或寒热交作如疟，胸膈痞满，心烦欲呕，痰多，头晕目眩，舌红苔白厚腻如积粉，脉滑数。治法：行气化湿，宽胸透邪。方药：柴胡达原饮加法夏、石菖蒲、波蔻。
2.9 暑热伤津证 主症：壮热汗出，口渴多饮，面赤烦躁，头昏且痛，尿少色黄，舌红苔黄而干，脉洪数。治法：清暑泄热，养阴生津。方药：银翘白虎汤合清暑益气汤加减。
2.10 温燥袭肺证 主症：发热，微恶风寒，头身不适，汗少，鼻咽干燥，干咳无痰，口渴思饮，舌边尖红苔白干，脉浮数。治法：清热润燥，宣通肺卫。方药：桑杏汤加银花、连翘、生石膏。
2.11 风热卫分证 主症：发热，微恶风寒，头身痛，口干，鼻咽干，咳嗽，舌边尖红苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，宣肺解表。方药：桑菊银翘散加减。
2.12 气分证 主症：身大热，汗出，口干渴饮，心烦，小便黄，舌红苔黄燥，脉洪大。治法：清气泄热，养阴生津。方药：银翘白虎汤加味。
2.13 营分证 主症：身热夜重，心烦不寐，甚或神昏谵语，舌红绛苔薄黄，脉细数。治法：清营透热，解毒和营。方药：清营汤加减。
2.14 血分证 主症：高热夜甚，口渴汗出，手足心热，皮肤紫斑，或吐血、衄血，心烦不寐，甚或神昏谵语，四肢抽搐，舌绛少苔，脉数。治法：凉血散瘀，清热解毒。方药：犀角地黄汤加减。
2.15 感受疠气，气血两燔症 主症：骤然发病，高热汗出，烦躁不安，头痛如劈，唇焦渴饮，神昏谵语，或抽搐，皮肤发斑，吐血、衄血，舌绛苔黄而干，脉细数。治法：凉血解毒，透热转气。方药：清瘟败毒饮加减。
3 学术思想
3.1 感受外邪是病因，正邪交争便发热 导师认为：外感发热界定清晰，一是感受外邪，另是以发热为主要临床特征，其病机则是正邪相争。外邪是指六淫和疫疠邪气。六淫致病各有特点，而疫疠邪气则更为毒烈，传染迅速。内经云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所奏，其气必虚”。说明正气是人体的根本，邪气是疾病发生的外部因素，外因通过内因起作用。一般说来，体质虚弱或起居不慎，机体卫外功能失调，外邪则易侵入，邪入即病。正邪相争便发热，其发展、变化和转归，也取决于正邪双方力量的对比，正胜则邪退，疾病就趋向好转和痊愈；若正不胜邪，则病情会加重，甚至恶化，预后不良。
3.2 六经辨证重伤寒，卫气营血适温病 辨治外感发热最常用的方法是六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证。六经辨证是《伤寒论》创立的辨证方法，它以人体脏腑、经络为基础，重点阐述了感受寒邪后所致病证的临床表现、传变规律、治法方药和预后转归；指出了病变部位、性质、正邪盛衰及病势趋向；突出了疾病由表入里，由浅入深，由阳经入阴经的渐进式或跨越式传变以及正胜邪却的渐退式康复。它主要针对伤寒证的论治。卫气营血辨证则是针对感受温热邪气后所致卫、气、营、血四大证，以此反映温热病在病程发展中病位的深浅、病情的轻重、病热进退的规律，为温热病的辨证论治提供理论依据，适用于温病。三焦辨证则是针对感受湿热邪气所致湿热病而创立的新的辨证方法，以此指导湿热病初、中、末三个发展阶段的演变进程和治疗转归，即上焦、中焦、下焦湿热证的演变证治。�
卫气营血辨证是六经辨证的发展和补充，而三焦辨证则是辨证方法的新发展，主要用于解决湿热湿病的辨证论治。六经和卫气营血辨证是从横向深入的，呈由表入里，由浅入深渐进式或跨越式演变发展；三焦辨证则是从纵向深入，呈水湿趋下发展演变。三者各具特色，各有择重，互为补充，扩大内涵，是辨证论治理论的重要组成部分。
3.3 祛邪退热须明法，寒热相制平为期 叶香岩《外感温热篇》云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，……否则前后不循缓急之法，虑其动手便错。”就外感发热治法而言，不外汗、和、下、清四法，即开泄腠理，和解表里，通调二便，清营凉血等以祛除邪气，达到正安热退。汗、下、清泄不可太过，中病即可，“热者寒之”，以寒制热，以阴阳平衡为期，否则会伤正变生他疾。汗法是外感发热最常使用的方法，即通过开泄腠理使邪随汗出而解，伤寒邪者使用辛温解表法，以温制寒；感温热邪气者使用辛凉解表法，以凉制温。邪居半表半里，或卫气之间用和解法以舒转气机，和解表里，小柴胡汤为代表。下法为邪热入里，结于阳明，腑气不通，大便秘结而设，系阳明腑实证，应用苦寒通泻，攻下里热燥结达到泻热退热。清热中，温病气分证，《伤寒论》为阳明经证，系正盛邪盛，采用清气泄热法退热。营分证、血分证采用清营退热或凉血散瘀法治疗以达清营凉血、祛邪退热。至于湿热证，采用清热化湿法使邪从中焦或下焦分消而解。这里值得强调的是：导师认为外感发热邪气大多滞留在卫气之间、表里之间，少阳居中，具疏利三焦，调达上下，和解表里，畅通气机之功能，因此，从和解立法而退热，往往效速而不易复发，且有截断传变之妙。以小柴胡汤为基础，向表或向里因症情而加减，如文中拟定的柴胡青银汤，临床应用退热疗效好，体现了理、法、方、药贯通的一致性。
（收稿日期：2010-10-18）
