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【关键词】脾转移性腺癌；腰椎骨转移 患者男，46岁。因左上腹隐痛伴嗳气三周于2010年12月10日收治入院。病来间断左肩部牵涉痛，二便正常，体重无明显变化，既往体健，无外伤史。查体：全腹平软，肝脾肋下未触及，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肾区无叩痛，移动性浊音（-）,肠鸣音4次/分，肛诊无异常。实验室检查：红细胞4.6×1012/L,血红蛋白138g/L,白细胞8.79×109/L,血小板163×109/L , CA19-9>1000u/ml, CEA 8.64ng/ml。CT示脾脏密度不均，内见不规则稍低密度影，边界欠清，增强后可见团块状异常强化影，界较清，约64.7×58mm；脾包膜下见液性密度影，增强未见强化，提示脾脏肿瘤破裂并包膜下积液，恶性不能除外；腰1椎体稍低密度影，腰1椎板稍高密度影。11月16日彩超示脾脏厚度43mm，长115mm，形态欠规整，回声局部减低、不均，皮下极见无回声区，范围30×21mm，提示脾大，脾回声不均伴脾周积液（脾破裂不除外，待查）。12月13日复查上腹彩超示脾脏厚度70mm，长137mm，实质内见不均匀略强回声团，大小80×56mm，界欠清，内见点状血运。脾下极见混合型回声团，范围89×25mm，内未见血运，提示脾实性占位，脾周积液可能。PET CT示脾脏明显增大，内见一等、稍低混杂密度灶，最大层面约75×70mm，放射性异常浓聚，SUVmax约1.96，延迟显像升高至24.1，脾外缘包膜下见局限性液性低密度灶，放射性分布缺损。第一腰椎椎体放射性异常浓聚，放射性摄取未见明显增高10.9，延迟显像升高至14.0,相应部位骨质未见明显改变。提示脾内占位，呈FDG高代谢性，考虑恶性，淋巴瘤可能性大，脾包膜下积液;第一腰椎局灶性FDG代谢增高，首先考虑恶性。为排除原发性恶性淋巴瘤请血液科会诊，建议：未发现浅表或深部淋巴结肿大，必要时切除脾脏以明确诊断。骨科会诊不除外转移癌。鉴于患者有脾包膜下积液，且入院后渐出现不全肠梗阻征象（腹胀，排气排便减少，X线示中下腹腔肠管积气，并见数个液平面，呈小肠不全梗阻征象），为防止出现脾血肿破裂，缓解不全肠梗阻症状，明确诊断指导进一步治疗，完善术前检查后，于12月15日行脾切除术，取左肋缘下斜切口探查:无腹水，肝脏、胰腺、网膜、壁层腹膜、腹段食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、直肠、小肠系膜无明显占位病变及转移结节。肿瘤位于脾脏，侵及脾薄膜及胰尾，另脾肿物下方近脾下极可见直径约3cm坏死脓肿，脾周可见暗血性积液，形成血肿机化与膈肌、左侧腹壁、结肠等粘连紧密。切除脾脏及受侵胰尾组织，移出标本。肿瘤大体检查为：直径约7cm无完整包膜脾肿瘤，侵及脾包膜、胰尾伴坏死、出血。术后病理提示：转移性腺癌。术后恢复良好，行化疗3周期，椎体可疑转移灶无明显变化。
讨论
脾转移性肿瘤发生率约9%～16%，较淋巴结、肺、肝等脏器为低，可能是由于癌细胞侵入脾脏的机会较少及脾脏对癌转移具有一定的免疫防御能力的缘故。只有机体的抵抗力减低时，侵入脾脏的癌细胞方可生长形成转移灶。尸检发现，有广泛癌转移者，约50%以上同时有脾转移。恶性肿瘤患者转移性脾肿瘤的发生率镜检可高达30%～50%。可见若对恶性肿瘤患者行常规脾脏检查可提高转移性脾脏肿瘤的检出率。一般认为，肿瘤发生脾转移时，50%的病例已有全身性广泛转移。
脾转移性肿瘤是指起源于上皮系统的恶性肿瘤，不包括起源于造血系统的恶性肿瘤。转移性脾肿瘤的原发灶可以是全身各个器官，来自血行播散的以肺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、大肠癌、胃癌、肾癌等较为多见，淋巴途径的以腹腔脏器的肿瘤常见，常伴腹主动脉旁或脾周淋巴结肿大。通常，肿瘤脾转移可作为全身转移的一部分，少数情况下可作为乳腺癌、卵巢癌等原发病灶的唯一继发转移性器官。脾转移瘤一般不会引起巨脾症，脾脏只稍有增大，甚可完全正常。因此，临床上常无特殊症状。当脾脏明显增大时，可产生左上腹肿块、腹痛和周围脏器受压迫的症状。
多数脾脏转移性肿瘤的病人有肿瘤病史，常伴有发热、食欲不振、消瘦、贫血、腹水等恶性肿瘤的晚期的临床表现。少数病人可有左上腹不适或疼痛。体检可发现脾脏增大。病史、症状及体征、实验室和影像学检查在脾转移性肿瘤的诊断中具有重要价值。脾脏多发性转移肿瘤主要应与淋巴瘤相鉴别。前者多数有肿瘤病史，而后者则表现为持续高热、全身淋巴结肿大、骨髓象与血象异常。
若转移性肿瘤局限于脾脏，而原发病灶已经根治性切除或手术探查发现原发癌能够根治性切除时，可行脾切除，术后给予综合治疗，效果尚可。而当原发灶已有全身广泛转移，或者已有腹内外多处转移，尽管脾脏转移病灶可以切除，亦无需针对脾脏进行手术。若肿瘤自发性破裂，应予急症手术，施行脾切除，以期达到控制出血的目的，手术属姑息性治疗。
