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【关键词】妇科腹腔内出血；鉴别诊断 �� 腹腔内出血是妇科常见并可危及生命的急腹症之一，本病发病急、病情重，一般需紧急处理[1]。其出血原因有多种，现对本科476例腹腔内出血病例进行回顾性分析,以求提高诊断和鉴别诊断的认识[2]。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 我院1999~2006年共收治妇科腹腔内出血476例，发病年龄19~46岁，平均34岁。476例均接受了手术治疗，其中宫外孕384例（输卵管妊娠破裂284例，输卵管妊娠流产100例），内出血量400~1200 ml，手术方式为病侧输卵管或附件切除术；卵巢破裂62例（黄体破裂46例，卵泡破裂16例），内血量300~900 ml，手术方式为卵巢修补或切除术；出血性输卵管炎18例，内出血量200~400 ml，采用局部止血或输卵管切除术。子宫内膜异位囊肿破裂12例，内出血量100~200 ml，行病灶切除术或附件切除术。切除标本全部送病理检查。�
1．2 诊断及鉴别诊断�
1．2．1 体征 宫外孕患者均有不同程度的贫血貌，常有面色苍白，脉搏快而细弱，血压下降等休克表现，腹部压痛、反跳痛，移动性浊音常阳性[3]。其中244例（63．5%）入院时处于休克状态。卵巢破裂30例(48．4%)入院时呈休克。出血性输卵管炎患者入院时均呈贫血或轻度贫血外貌,但无一例出现休克表现。子宫内膜异位囊肿破裂急腹症明显，内出血症状表现轻。�
1．2．2 妇科检查 宫外孕患者子宫稍大而软，内出血多者子宫有漂浮感，阴道后弯饱满、触痛、宫颈举痛或摇摆痛，子宫一侧或后方可扪及肿块，触痛明显[4]；62例卵巢破裂中，21例（67．7%）宫颈多坚硬，无明显触痛、举痛及摇摆痛，卵巢增大，压痛明显，子宫大小正常范围。18例出血性输卵管炎子宫大小正常，附件区触不到包块，但有压痛。子宫内膜异位囊肿破裂、宫颈举痛、附件区压痛、子宫后不活动包块，子宫后壁或宫骶韧带扪及触痛性结节。12例子宫内膜异位囊肿破裂，附件区可触及不具体包块，6例子宫与周围有粘连，子宫直肠陷凹触及硬结。�
1．2．3 辅助检查 384例宫外孕患者中行B超检查352例，子宫增大而宫腔内空虚，宫旁出现低回声压，部分病例可观察到类妊囊样回声和原始心管持动，其内见胚芽及心管持动者5例，异位妊娠流产或破裂后，宫旁回声区缺乏特异性，但患侧附件压可观察到回声不均的不规则包块，边界不具体，腹腔内可见大量液性暗区。62例卵巢破裂患者中50例患侧附件区B超可观察到卵巢增大，盆腔可有少许积液，余6例附件区也观察到不均质包块。18例出血性输卵管炎中，10例B超检查发现输卵管均匀增粗，边缘毛糙，常无包块。12例子宫内膜异位囊肿中，6例无异位妊娠的声学特征，可见卵巢大，囊肿壁厚，内壁毛糙，囊内大量密集点状回声，子宫直肠陷凹有子宫内膜结节，穿刺抽出为巧克力样液，患者大多急诊入院，仅做尿HCG定性检查，宫外孕患者全部呈阳性反应，卵巢破裂及巧克力囊肿患者尿HCG检查全部为阴性。18例出血性输卵管炎除2例人工流产后3~4 d尿HCG检查可疑阳性外，其余16例均为阴性。�
2 结果�
2．1 宫外孕 经剖腹探查发现284例为输卵管妊娠破裂，均采用患侧输卵管切除术。100例内输卵管妊娠流产，其中84例术中探查可见有活动性出血，采取输卵管切除术。16例无活跃性出血者采取局部压迫或缝合止血，使患侧输卵管得以保留。�
2．2 卵管破裂 52例采取了破裂口缝合止血方法，10例破口较大且组织较脆，不易缝合止血，行卵巢楔形切除术。�
2．3 出血性输卵管炎 剖腹探查时见双侧输卵管充血水肿，有暗红色血液自伞端溢出，对8例术中仍有活动出血，经局部压迫后仍出血者，行患侧输卵管切除；10例内出血较少，术时已无活动性出血，仅清理腹腔内血液，保留双侧输卵管。�
2．4 子宫内膜异位囊肿破裂6例行附件切除，6例行子宫内膜异位囊肿剔出术。�
3 讨论�
宫外孕是妇产科的一类常见病，同时也是妇科领域最常见的急腹症，占到妇科急腹症的80%以上。随着B超 β~HCG及腹腔镜技术越来越广泛的应用，异位妊娠诊断的准确性越来越高[5]。宫外孕可根据患者有停经、腹痛（为突发一侧下腹部撕裂样疼痛）伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，阴道流血，尿妊娠试验阳性或血β~HCG升高以及B超提示宫腔内无胚囊，而附件区可见不均质包块及盆腔全腹腔积液，后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血液等诊断[6]。本研究384例宫外孕在术前均做出了正确诊断。�
卵巢破裂是指黄体破裂，卵泡破裂，卵泡囊肿破裂，黄体囊肿破裂占卵巢破裂的80%。黄体囊肿破裂与异位妊娠发生率之比为1�∶�4。多发生于育龄期妇女，黄体囊肿破裂多发生于月经后半周期，常见于月经第18~22 d，也有报道月经周期的最后1周多见，偶尔也发生月经前2~3 d，破裂以右侧卵巢为多，卵泡破裂好发于排卵前或月经中期即月经后10~18 d左右自发破裂出血，卵泡囊肿破裂多因各种压力，如冲撞、性生活、大便，妇科检查所致。因本病无停经史，如果临床医生详细询问病史，再结合尿HCG，血β~HCG增高以及超声检查的特有典型图像，术前应能做出正确诊断；而对于那些月经周期不规律或月经周期常延长至40~50 d的妇女，极易误诊为宫外孕。本研究62例卵巢破裂中有26例术前误诊为宫外孕，误诊率41．9%。�
出血性输卵管炎近年来报道有逐渐增多趋势，其病因至今仍不十分清楚，但多数发病前有宫腔操作史。本研究18例中有12例发病前有空腔操作史，占66．6%。由于过去对本病的认识不足，18例全部误诊为宫外孕。出血性输卵管炎的治疗应以非手术为主，主要是抗炎治疗，辅以止血药物，只有当腹腔内出血量比较多，或不能排除宫外孕时考虑选择手术治疗。�
子宫内膜异位囊肿破裂后囊内液流入腹腔，刺激腹膜，腹痛和腹刺激症状较明显，病史上多有痛经或不孕史。由于内出血量少，易与卵巢囊肿蒂扭转破裂误诊。�
妇科腹腔内出血过去多选择手术治疗，但随着诊断技术的提高，监测手段的进步，如在术前能作出正确诊断，其中很大一部分可选择非手术治疗，对妇科内出血患者应尽量作出准确诊断，减少误诊，使患者得到恰当的治疗。�
参考文献
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［2］ 陈燕.妇科腹腔内出血218例临床分析.现代保健•医学创新研究,2007,(26):20-21.�
［3］ 朱兰芳,黄妍.妇科腹腔内出血138例的诊断和鉴别诊断.现代保健•医学创新研究,2007,4(18):59-60.�
［4］ 施亚.妇科腹腔内出血165例分析.现代中西医结合杂志,2006,15(23):3259-3260.�
［5］ 漆洪波，刘星�.异位妊娠与输卵管疾病的鉴别诊断.实用妇产科杂志,2005，6（6）：329.�
［6］ 曾晓玲,叶滨宾,唐瑶.妇科腹腔内出血415例的临床分析.贵阳医学院学报,2006,31(2):166-167.�
